新形势下互联网医疗的发展和内分泌学科建设分析

孙宇，王艳，徐书杭，刘超

1.南京中医药大学附属中西医结合医院（江苏省中西医结合医院）内分泌科，江苏南京 210028；2.徐州医科大学附属宿迁医院内分泌科，江苏宿迁 223800；3.徐州医科大学附属宿迁医院老年医学科，江苏宿迁 223800

我国的医疗事业经过数十年的发展，取得了长足的进步，为人民卫生保障作出了巨大的贡献，但是，从整体层面来看，医疗资源分布仍极不均衡，优质医疗资源主要集中在发达城市[1]。由于运营机制和财政政策等原因，各级医疗机构的性质定位趋于同质化，加之我国分级诊疗系统并不完善，患者多愿意至综合性三甲医院就诊，出现了在大医院“看病难、看病贵”，而众多小医院则“门可罗雀”等现象，造成了众多医疗资源的极大浪费。近年来，互联网信息技术得到了飞速发展，在医疗行业的各个层面都有不同程度的应用，国家层面也针对互联网+医疗进行了顶层设计和政策引导，“互联网+医疗”的互联网医疗模式进入了发展的快车道，也改变了我国目前的医疗格局[2]。内分泌科的诊疗范围以慢性病、常见病为主，且多需要实验室数据为诊疗依据，有深度参与互联网医疗的先天性优势。该文就“互联网医疗的发展与内分泌学科建设”这一主题展开讨论，以期为推动内分泌学科高质量发展、与互联网医疗的深度融合提供理论指导。

1 互联网医疗的定义

“互联网+医疗”的互联网医疗是指利用互联网为代表的新一代信息技术，包括云计算、物联网、人工智能（AI）等，使其与传统医疗行业融合形成一种新型服务业态，以提升医疗行业的创新能力和效率，创新服务模式，是传统医疗模式和新型医疗模式融合创新的产物[3]。

2 互联网医疗的政策背景

2018年4 月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》文件中指出，推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，借助人工智能等技术，面向基层提供远程会诊等服务，明确了互联网医疗的允许和鼓励的基本导向[4]。国家卫生健康委员会也在同年7月出台了《互联网医疗管理办法（试行）》，其中对互联网医疗准入、执业规则、监督管理等作了相关规定。2019年国家医保局发布《关于完善互联网+医疗服务价格和医保支付的指导意见》，推动了互联网医疗的发展[5]。国务院办公厅和国家卫生健康委近期发布的《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》《医疗联合体管理办法（试行》等通知则把互联网医疗作为医疗改革中分级诊疗和医联体建设的重要载体[6]。

3 互联网医疗的发展和现状

互联网医疗是“互联网+医疗”发展的必然产物。我国互联网用户中，有多达1.95亿人群使用医疗服务，占互联网用户20%以上[7]。2015年12月，我国第一家互联网医疗在乌镇成立，随后众多互联网企业和医疗机构以多种形式参与互联网医疗建设[8]。互联网医疗在国内迅速发展，其发展历程可主要分为3个阶段[9]：①PC端联网，以网上挂号为主要形式，配合以医生点评系统；②移动客户端：随着移动互联网的迅速发展，产生了一大批以移动客户端为主要载体的互联网医疗，拓展了在线问诊的形式；③移动线上诊疗：在线问诊形式的进一步发展，产生了在线诊疗，除了进行常规问诊外，医生还可以进行处方的开具和远程诊疗。在具体的操作实施层面，目前主要有以下3种形式[10]：①以互联网企业为主题的互联网医院，以“微医集团”为典型代表；②以地方政府为主题的互联网医院，银川智慧互联网医院为其中的优秀代表；③以医院为主题的互联网医院，以浙大一院为主要代表，在各种政策支持下，大量公立医院都推出了自己的互联网医院平台。

4 互联网医疗的优势

互联网医疗作为近年来出现的新型医疗形式，是实体医院医疗模式的有效补充，能够减少目前医疗环境中的附加成本，改善医疗体验，具有目前医疗模式所不具备的优势。

4.1 改善医疗体验

目前在各大三甲医院，依旧是患者云集，名专家一号难求，一些求医心切的患者不得不求助“黄牛”，不仅增加了就医成本，也造成了非常差的就医体验。互联网医疗利用各种移动APP、公众号、自助服务机、移动支付等科技手段，进行预约挂号、签到就诊、错峰就诊、自助缴费等程序，减少了就医过程中的交通、食宿、时间等成本，极大地提高了就医效率和满意度[11]。因此，互联网医疗通过在线诊疗，优化就诊流程，实现了数据多跑路，患者少跑路，甚至不跑路，从而能够改善我国目前在各大三甲医院仍然出现的“看病难、看病贵”现象[12]。互联网医院已经成为越来越多患者的选择。

4.2 改变诊疗方式

互联网医疗能够超越时空距离，使得患者足不出户就能够零距离面对业内最著名的专家，享受最专业的诊疗体验，促进了优质医疗资源的纵向流动。这也能够推进分级诊疗的实施，让基层首诊成为可能，一定程度上改变了目前的“看病难”现象[13]。同时通过互联网医疗，借助快速发展的物联网技术，未来可以通过远程操控一些高端技术设备，进行复杂的技术操作甚至手术。复诊的患者，通过医疗辅助设备，能够获得和面诊一样的“视、触、叩、听”的体检数据和实验室检查数据，能够让患者不到医院就能完成疾病的复诊。这些诊疗方式的改变，降低了整个医疗体系的经济和社会成本[14]。

4.3 改变医学模式

“互联网+医疗”的互联网医疗会使现有的医疗模式产生巨大变革。目前，人工智能、大数据技术已经深入到各个医疗环节。机器人导诊、人工智能分诊、达芬奇手术机器人等各项技术已经较为成熟的应用于多个医疗部门[15]。未来，随着人工智能+深度学习的不断融合，智能软件系统让独立诊断和治疗成为可能，在病理学和糖尿病视网膜病变诊断领域，已经得到初步应用。此外，云计算、物联网、分子生物学技术的不断发展，也在不断推动着医学模式向精准化、个体化方向发展[16]。

4.4 延伸医疗服务

互联网医疗可以无限衍生现有的医疗服务，可以为患者提供医疗预约、慢病管理、信息咨询、疾病预测、医疗预警等全方位、全周期的服务。连贯的医疗服务也可以增加患者的就医黏性，减少不同就诊医生的工作量。长期的互联网随诊，能够保证医疗数据的完整性，可以较为方便地设计科学研究队列，也是真实世界研究的良好载体，这也将推动医学科学研究的进步[17]。

5 互联网医疗目前的不足

5.1 在线医保支付尚未配套普及

通过在线支付能够减少患者就诊时间，提高诊疗效率。尽管目前很多医院都能够支持在线缴费，但是能够配套在线医保报销的医院仍很少。这需要医疗保障管理部门的政策支持，也需要第三方互联网企业的技术支持，同时还需要监管部门的法规支持[18]。

5.2 医疗信息安全共享有待加强

互联网医疗作为医疗服务的在线延伸，必须要保证诊疗记录的全面留痕和可追溯，这就要求建立高标准的数据库，并且能够实现院内和院外数据的共享。患者到不同互联网医疗就诊后的医疗记录可能存在数据形式和端口的不兼容，这也要求在顶层设计方面建议统一的标准。目前，大部分医疗机构的HIS系统都为封闭的局域网系统，主要存在医疗安全的考量。随着互联网医疗规模的不断发展，互联网医疗信息安全和共享问题将会是从业人员面临的现实问题[19]。

5.3 法律法规监管体系有待完善

我国目前互联网医疗的法律法规、行业规范尚不健全，没有形成体系化的执行规范。监管部门、从业人员、广大患者都需要一系列的文件来规范、保证互联网医疗的健康发展[20]。同时，也需要针对在互联网医疗过程中的医疗服务质量和费用进行合理的监管和评估。

5.4 参与平台利益分配尚需规范

目前大部分互联网医院牌照多被互联网的平台企业所拥有，公立医院没有动力去开展互联网医院，互联网医疗平台的医生大部分为公立医院医生兼职。目前，多家公立医院开展了互联网医院平台，作为本家医院线下诊疗的补充。这样随之带来了多方面的问题，在互联网医院兼职的医生可以获得额外的收入，在原有医院互联网医疗工作的收入则难以判定。同时，公立医院的互联网医院必然会与互联网企业的互联网医院产生竞争，如何规范、合理地进行诊疗服务，也是急需解决的问题。多家互联网医院的同时上线，也可能导致同质化竞争，产生线下医院同样的窘境。

6 互联网医疗未来之展望

互联网医疗经过数年的发展，已经完成了一轮用户教育和供给的推广，加之国家各部委的政策支持，目前互联网医疗已进入常态化发展。展望未来，互联网医疗将是我国医疗卫生体系的重要组成部分，尤其在以下方面将会有较大的发展空间。

6.1 互联网医疗的全流程服务

互联网医院开展医疗服务的核心定义将被规范明确。从诊疗性质、诊疗场景、诊疗模式等不同维度来明确互联网医疗的内涵。在诊疗性质上，将打破初诊、复诊的限制。在诊疗场景上，将打破工作时间和非工作时间的限制。在诊疗模式上，将打破线上、线下的限制，从预约、就诊、检查结果查看、送药到家、医保报销等全流程服务均可由互联网医院主体来独立执行。这需要监管部门进一步细化政策，从框架制定到细节设计，均需要给予明确的指导意见。同时，远程诊疗、送药到家等服务也需要5G技术、智能物流的进一步发展[21]。随着监管政策的进一步细化，基础设施和技术的不断完善，互联网医疗将会带来越来越好的就医体验。

6.2 互联网医疗的新基建示范

新基建已上升至国家战略层面，被写入政府工作报告。互联网医疗将成为新基建的重要载体，在覆盖广度和行业规范方面都将得到持续提升。目前，已有部分省市将互联网医疗纳入当地的新基建发展规划当中，三级医院将占未来互联网医疗新基建的主导地位。三级医院门诊量大、技术水平高，服务类型多样复杂、业务流程要求繁多，独立建设互联网医院体系能够满足个性化发展的需求。卫生健康行政部门也在推动互联网医院建设。未来，互联网医院将成为线下实体的标配。移动互联网、物联网、大数据、云计算是互联网医疗发展的基础支撑技术，这些技术发展水平的高低直接影响到互联网医疗效果的好坏。在基础建设上，对先进技术的研发和推广，国家应当给予积极的支持和引导，进一步提高我国互联网基础设施水平，特别是经济落后地区的卫生信息化水平，为互联网医院真正发挥作用提供坚实的技术保障。在技术规范上，移动医疗端到端的体系架构涉及多模异构数据的介入和存储，需要制定互联网医疗行业技术标准和规范，实现不同系统间的健康数据无障碍互联互通，提高数据可用性。

互联网医疗的新基建示范还表现在信息共享平台的建设。互联网的共享作用在于构建了信息及时交流交换的平台，互联网医院的信息共享也需要建立大规模的用户健康数据平台，以消除各医院由于信息不对接产生的“信息孤岛”现象。居民健康信息网络平台的组成不仅包括医疗机构所采集的电子健康档案和电子病历数据，还将包括通过各种智能感知设备连续、动态采集的个人生命体征数据，最终整合成一个全人全程的健康医疗档案。在一些发达国家，卫生信息化已进入到综合运用大数据、云计算、物联网技术等发展阶段，开展健康管理服务。例如，通过各种可穿戴设备采集特定患者的生命体征和生理数据等，动态记录个人健康信息，通过云平台的数据汇总，进行健康分析、疾病预警，并与医疗机构进行实时连接，医生可便捷获取患者的健康状况和既往病史，实现及时、便捷、高效的个性化健康管理。由于个人健康信息涉及个人隐私，具有敏感性，区域性的健康信息网络平台应该是在政府部门的主导和严密监管下建立，以实现更大区域范围内的医疗资源信息、居民健康信息的互联互通，并保证信息安全。当前，可选择条件较为成熟的地区或医院进行电子病历数据库建设，逐步推进统一机构管理和全国标准化，实现个人健康信息的完整记录和医疗机构间的信息共享。以达到在更高的层面上面实现新基建示范。

6.3 互联网医疗的办医主体

目前互联网医院的办医主体包括医院、企业和政府。不同类型互联网医院在医疗资源、运营能力方面的优势和劣势明显，如何推动行业持续创新将是参与各方都需要深入思考的问题。实体医院越来越多上线互联网医院，形成大量的单体互联网医院，但实体医院的运营能力有限，在投入大量人力物力财力之后，不一定能获得相应的效益。而企业主导的互联网医院在实体医院大量上线互联网医院的情况下，可能产生医生流失。所以，二者需在相互合作的基础上，整合各方资源，重构医疗服务流程，以达到参与者与行业可持续发展的状态。院企合作，在于双方发挥各自所长，围绕患者或用户，进行一系列产品、服务及硬件的组合，并通过合作使多方受益。在此过程中，关键在于实体医院，大型公立三甲医院将会是未来互联网医院的办医主体。

7 内分泌学科建设的必要性

通过数十年内分泌学者的共同努力，我国内分泌代谢病领域取得了长足的发展。近年来，我国内分泌学者发表了多项重大研究成果，增加了国际影响力。然而，随着我国社会经济的快速发展，我国的常见病、多发病等疾病谱已发生重大变化，最新的流行病学调查显示[22]，我国的成人糖尿病患病率已高达12.8%，总患病人数接近1.3亿，糖尿病已成为严重危害人民群众健康的重大公共卫生问题。内分泌学科关注的重点已经从经典的腺体病转变为代谢病。由于我国的医疗资源分布极不平衡，很多重症患者，尤其是晚期糖尿病患者，合并多种并发症，希望至综合三甲医院就诊。近年来，在国家卫健委的顶层设计下，针对糖尿病等慢性病实行“分级诊疗”制度，大量的糖尿病患者需要在社区卫生中心等基层单位进行诊疗。如何让众多糖尿病患者能够在基层单位得到合理、规范的诊疗，诊疗模式的改变客观上需要加强学科建设。科技的发展推动医学的进步，微创化已有替代手术的趋势，甲状腺结节等疾病已可以通过消融治疗进行根治，丰富了内分泌科的诊疗手段。因此，内分泌学科正处于加速发展的关键时期，疾病谱的改变、诊疗模式的变革、诊疗手段的丰富都在要求内分泌学界加强学科建设，推动内分泌科更好、更快进步。

8 互联网医疗深度参与内分泌学科建设

内分泌系统疾病是互联网医疗的重要组成部分，而互联网医疗也是内分泌科诊疗体系的重要补充。互联网医疗的快速发展也要求内分泌科深度推动学科建设，在医疗服务、科学研究、人才培养方面持续发展。

8.1 医疗服务

糖尿病作为最常见的慢性病，多需要终生治疗，且随着病程的延长，多种并发症会逐渐出现，需要专业团队的长期一体化管理。从疾病的首次诊断、治疗方案的制定、复诊周期的随访、慢性并发症的定期复查、出现急诊问题的及时呼救，互联网医疗都可以深度参与，在区域医联体的指导下也可以实现双向转诊，因此大部分糖尿病等慢病患者可以在互联网医疗做到全生命周期、全流程的规范一体化管理，延伸了内分泌学科的医疗服务半径。在内分泌科，仍有多种疾病尚无特效的治疗方法，如甲状腺相关性眼病、糖尿病周围神经病变等，同时，已有多种中医药被证明在多种慢性病诊疗方面有着独特疗效[23]。在规范诊疗的前提下，通过中西医结合，以互联网医疗为载体，内分泌科的广大患者能够得到最规范、最方便的诊疗服务。具体操作方面，首先要进行顶层设计，从制度和理论方面规范指导互联网医疗帮助下的中西医结合治疗疑难危重疾病；其次要鼓励应用现代医学的方法对传统中医药进行再创新，充分利用互联网医疗的大数据优势，挖掘中医药文化的精华；最后要在各个内分泌学科尤其是基层医疗单位充分开展中医药诊疗方案，尤其是已经被证明行之有效的，而西医效果不明确的方案，提高广大人民群众的健康水平，也推动着内分泌的学科建设。

8.2 人才培养

正如前述，我国的疾病谱已发生重大改变，内分泌学科的诊断、治疗任务急剧增加，但是基层、偏远医院的内分泌诊疗水平仍提升较慢。既往，基层医院多通过持续的进修学习来提高水平，但学成后往往受当地条件所限，不能开展适宜技术，在互联网医院这一平台上，高水平专家可以进行零距离指导和培训以提高基层、偏远医院的诊疗水平。同时，通过医联体的一体化管理和专科联盟建设，一家医院的高水平专科即根据当地医院的实际情况，因地制宜进行教学，可推动整个地区内分泌科的发展。医学继续教育同样可以借助于互联网医疗这一平台，通过优质的网络授课，可以让不同地区、不同级别医院的内分泌专业医师接受高水平的继续教育。

8.3 科学研究

内分泌学科的疾病谱发生了重大改变，以前的少见病变成了多发病，多发病的发病规律较前也大不相同，发病机制和病理生理改变需要深入进行研究。从疾病的流行病学特点、病因、分类、诊断、治疗和预后都需要重新再认识。互联网医疗为科学研究的深入开展提供了更加广阔的平台，在临床研究方面，高质量的临床研究需要多中心、大样本的数据采集，既往的临床研究多通过各中心收集后再汇总，效率低下，在互联网医疗平台上，通过标准代谢病管理平台（MMC）等设施的支持下可以高效、快捷地进行大规模的临床研究，提高了科学研究的质量。在基础研究方面，借助于互联网医疗的技术平台，基因组学、代谢组学、蛋白组学等大数据研究得到了深入的发展，提高了科学家对于代谢性疾病的认识水平，对代谢性疾病的发病机制分析深入到了分子水平。因此，时代的发展要求内分泌学科加快学科建设，而技术的进步，伴随着互联网医疗的发展，也在不停地推动内分泌科的学科建设。

互联网医疗作为近年来出现的新生事物，各参与平台都在探索中前进，目前用户的需求不断提高，各部门的政策支持也陆续推出，互联网医疗已进入快速发展期。展望未来，互联网医疗将是我国医疗卫生体系的重要组成部分，作为一种新的医疗模式，互联网医疗不是简单的把线下的诊疗服务搬到线上，而是拆解医患双方的需求和能力后，正确梳理线上医疗的流程，按照互联网医疗自身的商业模式和特点，进行医疗服务的线上重构。要一切以患者为中心，不断地以改善就医体验和提高效率为中心，去构建和改善互联网医疗。更高效的互联网医疗体系还需要不断的努力和探索，互联网医疗的全流程服务，积极参与国家新基建示范，优化互联网医疗的办医主体等都是需要进一步发展的方向。内分泌科具有深度参与互联网医疗的天然优势，互联网医疗的快速发展必将有效推动内分泌的学科建设，如何将互联网医疗融入内分泌学科发展，在医疗服务、人才培养、科学研究等方面深入推动学科建设，也需要每一位内分泌学科管理者和从业者不断的努力和探索。