探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠经阴道超声诊断价值

谢 灵

沈阳市浑南区医院电诊科,辽宁 沈阳 110180

子宫瘢痕妊娠(cesarean scarp pregnancy, CSP)是异位妊娠的一种特殊类型，临床较为少见, 是剖宫产术的远期并发症。主要是指妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕处。 临床多表现为不同程度停经史、阴道不规则流血、下腹疼痛等症状。近年来随着剖宫产数量的增加，CSP的发生率呈上升趋势,由于对CSP的认识不足，超声可能会误诊为难免流产、宫颈妊娠或滋养细胞肿瘤…以至于实施人工流产术，导致大出血而严重威胁患者的健康与生命安全。近几年随着超声影像诊断技术水平的不断提高，超声的早期准确诊断对临床手术方式的选择具有重要意义，腹部超声易受盆腔肠道气体、皮下脂肪等因素干扰，会有一部分漏诊误诊情况，而经阴道超声探头频率高，图像清晰，分辨率高，不受腹壁脂肪、肠道气体的干扰，对CSP的诊断准确率大大提高，对于临床评估病情及制定治疗方案具有指导作用。现对我院检查的27 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠超声影像资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月在本院检查的30名瘢痕子宫妊娠患者，年龄23～40岁，平均年龄28.5岁。既往有 1 次剖宫产史 29 例， 2 次 1 例。此次妊娠距离末次剖宫产手术时间10 个月 ～11年，平均 5.8年，全部的患者都出现过停经的问题，停经的时间为 43 天到 68 天，平均天数55.6天。

1.2仪器与方法 使用彩色普勒超声诊断仪东软SUNNY400，采用经阴道彩色多普勒探查，阴道探头频率为5.0～7.5MHz，检查部位包括子宫、子宫前壁下段剖宫产术后瘢痕区、双附件区、盆腔等，重点观察子宫下段瘢痕处是否有妊娠囊或混合性包块，大小及局部血供情况、与原剖宫产术后切口瘢痕的关系、与宫腔和宫颈的关系，子宫峡部前壁是否膨出.孕囊外侧缘距离子宫浆膜层的距离，峡部肌层回声情况，是否存在明显血流信号等，为临床最终确诊提供依据。随访患者的临床诊疗结局及病理结果，并与超声影像进行对比分析。

1.3统计学方法 统计超声检查 33 例 C S P 病人的诊断正确率，观察分析其影像学特征情况。

2 结 果

2.1临床表现 患者有剖宫产手术史、停经史、HCG呈阳性，部分患者有无痛性阴道流血，或同时具有下腹痛及阴道流血，个别患者甚至没有任何症状。因此，既往有剖宫产史、停经史、血尿妊娠试验阳性，有阴道不规则出血史的需特别关注排除子宫瘢痕妊娠的可能，尽早行阴道彩超检查。

2.2诊断分型 孕囊型：此型28例，病理诊断26例，符合率93%，彩超图像表现为子宫增大，宫腔内无孕囊，部分患者宫腔内见少许液性暗区(积血)，子宫前壁峡部切口瘢痕处见孕囊回声，或部分或大部分位于宫腔内，此时孕囊拉长、变形，下端呈锐角水滴状，部分可见卵黄囊或胎芽，瘢痕处子宫肌层变薄甚至菲薄，于瘢痕处见丰富的血流信号，低阻为主。

3 讨 论

剖宫产术作为一种挽救产妇及围生儿的重要分娩方式，在临床的使用率不断提高，但该种手术也存在一定的不良反应，有较大的几率会由于切口处子宫肌层不连续而出现子宫瘢痕，受精卵在着床的过程中容易导致滋养层细胞进入到子宫肌层中 ,若孕卵或胎盘种植于此处，底蜕膜缺损或发育不良，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长植入，甚至穿透子宫肌层，若不及时准确诊断绒毛种植后可直接侵蚀局部大血管，轻易刮宫可能会造成术中或术后大出血，导致严重后果。目前子宫瘢痕妊娠的诊断主要通过经阴道彩色多普勒超声诊断 ,把探头放置入产妇阴道内腔 , 直观地展现显示瘢痕妊娠病灶的位置、大小、子宫下段肌层厚度、连续性、回声和与宫腔关系的情况，以及血流是否丰富，为临床治疗提供可靠的依据，可作为CSP的首选检查方法。相较于其他诊断方案 , 该方案诊断时间更短、操作流程简单、实时、经济， 且不会对产妇造成创伤 , 并且能保证诊断费用在产妇的承受范围以内，诊断时间短, 诊断准确率高。

4 鉴别诊断

CSP需要与其鉴别的疾病包括早期难免流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病等。这些异常妊娠均有典型超声表现：早期难免流产，妊娠囊皱缩变形，边界不清晰，无心管搏动，妊娠囊多存在于子宫峡部，妊娠囊与子宫前壁肌层分界清晰，子宫前壁下段肌层未变薄，前壁肌层连续完整，妊娠囊上方可见不规则积血回声，彩色多普勒未发现血流信号；宫颈妊娠时子宫体大小正常，宫颈明显膨大，似呈圆球形，宫体及峡部未明显增大，宫腔内未发现妊娠囊，而在宫颈管内发现妊娠囊且偏向宫颈管的一侧，与子宫下段切口瘢痕有一定距离，宫颈内口闭合，子宫峡部肌层未变薄，峡部也无丰富血流信号；对于滋养细胞疾病而言，患者血 β-HCG 通常会异常增高，当病灶处形成病理性动静脉瘘时，血流信号显示异常丰富，呈五彩镶嵌状。

5 结 论

综上所述，对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠对象用经阴道多普勒彩色超声检查可以准确地判断孕囊着床的部位、肌层的厚度及血供情况，可为瘢痕妊娠的诊断提供有价值的信息，为临床制定治疗方案具有重要的意义。