张振强教授治疗脑系疾患验案二则

王 卯 张振强

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099

中医从始至终讲究整体观念和辨证论治，更注重人体自身感受，重视临床疗效。张振强教授善运用现代诊断技术，结合中医辨证论治诊疗疾患，对痴呆、偏头痛、眩晕、帕金森等疾病诊疗尤为擅长，效验颇丰。笔者有幸跟随张师，现遴选张师临床治疗脑系疾患验案二则，零光片羽，以飨读者。

1 痰湿蒙窍致痴呆，黄连温胆清化之

王某，男，64岁，退休职工，于2019年10月20日初诊。主诉：记忆力、认知力减退3月余。患者3月前无明显诱因出现记忆力、认知力减退，主要表现为近事遗忘，如昨日三餐饮食表述不清、随身物品遗忘携带。在当地医院诊断为阿尔兹海默病，口服多奈哌齐等西药治疗，效差，病情呈进行性加重，近1周出现头目昏沉，肢体困重乏力，口角流涎，口苦等症。素喜食肥甘厚腻之品，三餐饮酒，纳寐差，小便灼热色黄，大便黏腻不爽，日3-4次。刻下症见：步入诊室，行宽体胖，面色暗黄，头重如裹，神情木讷，肢体及言语反应迟缓，口气秽浊，舌质红，苔黄厚腻，脉弦涩。查MRI示：脑白质脱髓鞘；脑回、脑裂加深，脑沟变窄；小脑萎缩。MMSE(简易智力状态检查量表)评分为21分(记忆力-5分、定向力-4分)。中医诊断：痴呆；辨证：湿热困阻，痰蒙清窍；治则：清热燥湿，化痰开窍。处方：黄连6g，半夏12g，茯苓30g，白术20g，枳壳12g，陈皮12g，川芎20g，炒酸枣仁30g，甘草9g，取7剂水煎服，日1剂。

2019年10月28日复诊诊时症见：面色稍改善，表情呆滞明显好转，眼里有神，口气秽浊基本已消，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。患者主症好转，余证渐消，示药已中病，续服上方，思量患者日久湿热困阻，耗伤体内气阴津液，酌加黄芪15g，麦冬15g，生地黄20g，以达益气滋阴之效，增强其除湿之功。取10剂水煎续服。

2019年11月8日三诊：患者诉现记忆力已基本恢复至发病前水平，言谈举止已复常，独自出门可安全返家，已不影响其正常生活。纳寐可，二便调。舌质稍红，苔薄白稍黄，脉弦。复查MMSE量表得分28分嘱患者可停服药物治疗，而要调整饮食生活习惯，戒烟戒酒，少食肥腻之物，适当运动。

按：“痴呆”又名“呆证”，早期可见记忆力减退，病情进展可见智力障碍，呆傻愚笨，甚至精神失常，生活不能自理[1]。其病机主要为本虚标实，本虚在于脾肾亏虚，髓海失养，标实可见痰浊、瘀血，治则当以补虚为主，兼清实邪[2]。本案患者饮食不节制，喜食肥甘厚腻之品，饮酒吸烟嗜好多年，体内痰湿阻滞中焦脾胃，气血生化无源，无以上承脑窍，髓海失养，神机失用，九窍失灵，日久可见痴呆，表现为记忆力减退，遗忘近事，定向力异常；心主神明，湿热扰心，神志昏乱，则见烦躁心烦，寐差不安。

方药以“黄连温胆汤”为基础方化裁，黄连清热燥湿，尤以清心火。半夏味辛性温，燥湿化痰，降逆利水湿，调整阴阳；茯苓性平味甘，能补能渗，补益心脾安神志，利水渗湿不伤正，健运脾胃可止泻；白术味甘微苦，益气化痰，健脾燥湿之佳品，三者合用，重在健脾，则痰浊之邪无生长之源；气顺湿易行，气足痰易消，故择枳壳、陈皮理气宽中，行滞消胀，助下利水湿；病久痰湿化火成瘀，川芎味辛性阳，为治血治气之佳品；全方以清热燥湿，化痰健脾为主，脾旺则健运，痰湿无以生，药证相符，故而获效。

2 风痰瘀阻面齿痛，加味散偏妙川芎

刘某，男，58岁，于2019年11月9日初诊。主诉：右侧颜面部疼痛2年余，再发加重1周。患者右侧颜面部疼痛，上至颞区，下至下颌，呈刺痛感，疼痛难耐时需口服止疼片，方可缓解。受凉吹风、刷牙、纳食等可诱发，甚时恶心欲吐，发作前伴有头晕，更医数人，症缓一时，病根未除，近年来性情急躁，易激怒，胃脘胀满，食后尤甚，寐可，小便可，大便稍干结，每2-3日1行。吸烟饮酒不良嗜好已30余年。刻下症见：形体肥胖，面色暗沉，头目昏沉，舌质暗，舌体胖大边有齿痕，苔黄稍腻，脉弦滑。现口服卡马西平片治疗(每日3次，每次1-2片)。中医诊断：面齿痛；辨证：风痰瘀阻；治则：祛风平肝，化痰祛瘀；方药：川芎30g，白芍30g，炒芥子12g，白芷10g，醋香附12g，柴胡12g，郁李仁6g，全虫6g，僵蚕12g，天麻9g，甘草6g。取7剂水煎服，早晚温服。2019年11月18日复诊：患者诉服药期间颜面部疼痛较前好转，但仍有两次大发作，口服卡马西平缓解，头晕症状已消，近一周情绪波动较平稳，仍纳食不香，胃脘部胀满未减，寐可，小便可，大便复常，日1次。舌脉如前。守上方，川芎加至40g，炒麦芽20g，莱菔子15g，续服7剂。

2019年11月25日三诊：患者诉此次服药期间已停服西药，颜面部疼痛著减，偶有疼痛，纳食正常，寐可，二便调。舌质淡稍暗，苔薄白，脉弦。嘱患者守上方续服5剂，巩固疗效，若疼痛已止，切不可久服，以免耗损真元。

按：从中医角度而论，面齿痛多由风邪夹杂寒、热、湿等邪气，或痰浊、瘀血阻滞，或肝肾亏虚，心肝火旺上扰清窍所致。本案患者体型肥胖，属痰湿体质，吸烟饮酒嗜好数十年，面齿痛已2年余，病程较长，久病入络，痰浊内生，瘀血阻滞，不通则痛，故可见右侧颜面部刺痛；患者面色晦暗，舌脉之象亦示风痰瘀阻之证。痰浊瘀血阻滞中焦脾胃，气血精微物质无以上承脑窍，可见头目昏沉；脾胃失健，纳运失司，胃脘部积滞不消，可见胃脘部胀满不适，纳食不香；湿浊瘀阻，肝木不畅，可见性情急躁，易发火；痰瘀互结，痹阻血脉，滞而不通，故见上述症状。

方以“加味散偏汤”化裁，其妙在重用川芎，味薄辛香，上行巅顶，下至血海，行血中之气。为防止川芎辛散太过伤及阴血，配伍白芍可养血敛阴，柔肝止痛，甘草相佐亦有芍药甘草汤之意，增强其缓急止痛之功；炒芥子辛温，荡涤散结，尤以善除“皮里膜外”之痰，引药入深，直达病所；柴胡疏肝解郁，引药至少阳头面侧，白芷活血止痛，引药直达头目；治痰先治气，气行痰易消，故择辛甘微苦之香附，助柴胡理气开郁，亦可缓其脘腹胀满感；患者病久入络，根深蒂固，酌情配伍僵蚕、全虫等搜剔入络之品，奏息风止痉，通络止痛之效。药证相符，诸药合用，共达祛风平肝，化痰祛瘀，通络止痛之效。