血液透析患者肿胀手综合征研究进展

近年来，随着血液透析患者逐渐增加，肿胀手综合症随之增加。肿胀手综合征(swollen hand syndrome，SHS)是血液透析患者术后严重并发症，其症状严重可造成四肢行动不便，手指缺血破裂，甚至坏死，内瘘穿刺困难，透析充分性下降，影响患者生存质量。因此，对血液透析患者需要进行有效管理达到降低肿胀手综合征的目的。在此基础上，本文对过往研究进行总结。

1 发病原因

长期血液透析患者需要进行静脉内瘘手术。一般来说，将腕部皮下桡动脉与附近浅静脉相吻合，可从头静脉获得动脉血流。使用仪器将静脉进行刺穿后即可轻易抽出血液，通过透析器进行血液透析治疗。SHS 是动静脉瘘并发症，常见原因是，桡动脉与两条静脉侧吻合，或创口较大，通往手部血流过多，对患者手部造成负担，导致手部肿胀。切断内瘘离心端动脉，与桡头静脉动脉侧吻合，可缓解肿胀手综合症。若患者病情严重，前臂腕动静脉瘘成形术，术后上述症状暴增，常见方式无法缓解。徐宏娟，王向杰，刘键[1]（2015）表示，SHS 患者手掌、手臂、上肢均会出现肿胀情况，静脉明显增粗。伴随着静脉弯曲扩张，在听诊中可明确听到血管杂音。张军豹,胡晓舟,张燕[2]（2015）研究发现，SHS临床症状会不断加重，随之出现头痛、头胀、呼吸困难等症状。若病情严重，上臂可肿胀至原来的1.5 倍，甚至颈部出现瘀血。

2 诊断方式

段绍霞，蔡宏，张伟明[3]（2015）认为，对SHS 诊断可先通过设备检查体判断内瘘流出道主干是否有狭窄或梗阻性病变，以及侧支分担转换情况。

2.1 数字减影血管造影(DSA)

据报道，可使用数字减影血管造影(DSA)调查中心静脉病变，明确外周流出道病变情况，补偿侧支细胞和流动，详细评估手臂静脉血管情况与血流状态。张健，王仲朴，王玉柱[4]（2016）探讨DSA 在诊断颈动脉狭窄中应用价值，利用DSA 检测SHS 患者动脉血管情况，评估颈总动脉狭窄程度。发现DSA 可显示患者血管流动与血管壁情况，有效观察血管血流动力学改变及评价血管狭窄程度，在评估血管狭窄程度方面具有准确性、优越性。

2.2 血管彩色多普勒超声（CTV）

CTV 无创口，操作简单，具有独特优势，在上肢血管检查中可代替血管造影，助于显示SHS 患者病灶组织结构，但该技术受操作人员水平影响较大。CTV 是诊断血管病变主要方式之一，特别是中心静脉病变，可判断病理部位、范围和性质，发现病变后，可同期接受内腔治疗。李强，吴亮，汤继军[5]（2017）探讨血液透析患者出现SHS 时，首选CTV 技术，对诊断和进一步临床干预具有指导临床应用价值。据报道，应用CTV 技术可建立三维图像，对患者血管病变部位进行观测，详细记录患者SHS 各参数。

3 治疗进展

周春泽,侯昌龙,兰雷[6]（2017）表示，SHS 对患者血管通路与透析质量会产生严重影响，因此应及早诊治并确定发病原因。可结合DSA、CTV 以及其他方式，确定SHS 病理性质。据报道，中心静脉狭窄或堵塞是血液透析患者SHS 主要原因。王仲朴，詹申，杨涛[7]（2018）认为中心静脉是慢性梗阻性病变原因，侧支静脉不佳导致无法进入导管，进而无法进行内向成形术，需要同侧血管梗阻术及相反侧新动静脉内瘘。治疗后流通情况率与诊疗、药物、患者依从性具有相关性，需要注重后续监测。

3.1 护理

3.1.1 血液透析护理

（1）保持内瘘功能，改变血管穿刺方式。由于SHS 患者四肢肿胀，血管深度发生变化，因此在动脉穿刺前需要评估血管穿刺点情况，调整刺入角度，穿刺完成后抬起四肢，帮助回流。

（2）评价SHS 患者体内液体量并进行充分透析，目前以抵抗抗原为基础人体成分分析器是评价患者体内液体维持情况方法之一，根据仪器分析指导脱水量，减少四肢肿胀，患者连续超滤后达到干体质量，四肢肿胀可明显减少。①维护内瘘功能，改变血管穿刺方式。患者出现SHS 后，身体体积增大，呈肿胀状态，血管位置发生变化。在穿刺前需要观测穿刺点，调整进针角度，防止出现错漏。穿刺完成后抬高肢体以利回流。②评估患者体内液体量，充分透析。目前，基于电阻抗人体成分分析仪是评估SHS患者体内液体潴留方法之一，根据仪器分析，指导脱水量，减轻肢体肿胀，患者序贯超滤后达干体质量，瘘肢肿胀就明显减轻。杨书平，张小胜[8]（2018）表示，SHS 是血液透析患者术后，静脉逆流四肢和胸壁及颈面部，导致患者出现肢体肿胀等一系列临床综合征。由于病变，患者四肢明显肿，血管穿刺困难，指尖缺血破裂，行动困难。杨书平和张小胜总结血液透析患者SHS 治疗过程中血液透析管理措施，为制定SHS 管理标准程序提供依据。

3.1.2 手术期间护理

此往研究表明，手术治疗可改善患者肿胀手症状。根据病变特点，分别采用经皮穿刺腔内血管成形术、狭窄段切除后吻合、静脉结扎手术或手术结合内血管成形术，在此间注意护理可对SHS 具有积极意义。

3.1.2.1 术前准备

若透析准备不足会对手术部位愈合产生不利影响，提高术后感染可能性与心力衰竭可能性。据报道[9]，术前对患者进行透析，可保障手术安全性，患者术前需要进行紧急透析，以确保透析效果符合手术要求。对术前患者进行血液及心肺功能检测，测定并记录患者肢体围度、肌肉含水量以及其他参数。准备救护车，防止患者在手术中发生意外。

3.1.2.2 术后护理

手术后，需要确保患者拥有充足休息时间，术后1d 患者务必绝对卧床休息，四肢禁止随意移动，并保障术后恢复。创口附近可进行按摩，预防静脉血栓。对穿刺部位施加压力，包裹12h。观测患者肢体皮肤情况，对颜色、温度、血压等参数实时观测记录。观察患者手术后血液透析控制情况，术后首次透析血流量需要在200ml/m 以内，注意静脉压与膜压实时情况。林叶，陈文，胡学芹[10]（2018）探讨护理对血液透析患者血管情况及SHS 影响。两位学者选择维持性血液透析治疗患者，加强护理干预，观察患者采用护理模式后血管和SHS 恢复情况、护理满意度等数据。将护理干预应用于血液透析治疗患者临床护理工作，可降低SHS 发生率，提升患者满意度，值得在临床中广泛应用。

3.1.3 心理治疗

SHS 患者受胳膊肿胀、疼痛、活动限制，极易增强心理紧张感。特别是复发SHS 患者，极易对治疗失去信心。医护人员在护理过程中时，需要注重沟通，耐心向患者说明SHS 发病原因、治疗方式和复发因素。缓解患者紧张心理，减轻患者对疾病恐惧心理。于立丽，陈文[11]（2019）探讨心理护理干预对血液透析患者动静脉并发症效果，在研究中为患者提供心理护理干预，观察患者情况。结果发现在血液透析患者治疗过程中进行心理护理干预，可有效减少患者SHS 发生，从而实现临床普及。

3.1.4 健康指导

SHS 患者具有一定复发几率，复发率约为32%。SHS 病情复发会加剧患者痛苦，加重患者经济和心理负担，因此医护人员需要健康指导，教育患者注意肢体保护，在一定程度上预防患者病情复发。庞欣欣，石秀杰，张雅歌[12]（2020）认为，需要对患者及其家属进行相关医疗知识普及，教导患者术后注意保护肢体，禁止提拉重物与剧烈运动。患者SHS 原因与中心静脉插管引起腔静脉狭窄具有相关性。特别是锁骨下静脉发生率可能达到18%～32%。同时，反复穿刺极易引起创口血肿，病情严重感染会引起静脉狭窄。

刘飞，钟子敏，吴日强[13]（2020）表示，SHS 形成会对患者透析情况产生严重影响，因此健康指导对其具有重要作用，可在一定情况下缓解患者压力，减少疼痛指数。进行健康教育，说服患者及早治疗，可减少中心静脉置管率，可从源头减少SHS 发生。在血液透析护理中，提高穿刺成功率，避免血肿、感染等穿刺并发症，减少血管内皮损伤，防止静脉血管狭窄复发。有学者认为，对血液透析患者进行健康指导，可减少医疗资源消耗，加强患者医疗常识了解程度，对患者SHS 具有重要意义。

3.2 介入治疗

血液透析患者长期伴随各种疾病，其身体素质与心理压力难以承受大创口手术治疗方式。介入治疗是血液透析患者治疗SHS有效方法，可缓解患者临床症状，保护有限血管资源，为长期透析保留血管空间。李佳欣，蒋建平，杨培梁[14]（2020）表示，目前主要介入治疗方式为经皮血管球囊扩张（PTA）术与经皮血管支架移植（PTS），以上两种方式可加强患者SHS 恢复效果。介入治疗创伤少，疼痛程度较低，患者接受度较强。如果血栓形成或气囊扩张不理想，剩余狭窄超标，可放置支架。PTS 常见问题是支架缩短、移动，造成PTS 术后因再狭窄支架滑移、内膜增生、加剧患者病情。复发病情无法解决，需要重新进行手术并植入新支架。

SHS 复发情况常有发生，可见预防和减少病情复发是临床难题。肖佳，赵华，刘书[15]（2020）表示，传统治疗方式是抗凝治疗和外科手术，需要通过捆绑静脉分支进行治疗，该治疗方式对患者具有较大损伤，极大消耗患者血管资源，对患者造成较大生理伤害。患者外周血管资源无法及时补充，以至术后透析无法立即进行，导致透析难度增加，透析有效性下降，近年来应用逐渐减少。

甘振，陈涛，冯玉明[16]（2020）表示，患者需要在麻醉后进行PTA 手术，病变逆流静脉为首要穿刺点，穿刺成功后留下4F鞘，通过鞘推入造影剂，观察血管狭窄程度、长度和血液循环情况。确认狭窄位置后，将100cmMPA 导管和260cm 超滑动诱导线通过狭窄段交换7F 导管鞘，将狭窄部位进行多次扩张。若血管严重狭窄或完全堵塞，则导线无法正常通过，此时可更换导管，头部末端位于狭窄段离心端，提高支撑力。将导管嵌入查看是否可通过狭窄封闭段，再通过狭窄段离心段导管。标记闭塞段或封闭段离心段导管，通过闭塞段，引入球囊扩张，立即造影，狭窄仍然超过50%情况下，检查血管造影，观察静脉回血情况，对血液流动与循环进行检测。术后需要对穿刺点进行消毒与包扎，穿刺点通常需要包裹压迫。术后当天补充透析治疗，并进行内服药物治疗。

郑全，谢冰莹，谢新富[17]（2020）探讨PTA 治疗SHS 临床效果，观测狭窄部位最高流速、肱动脉阻力指数、手术成功率等参数。发现术后内镜狭窄率及并SHS 明显低于术前，术后并发症得到明显控制。PTA 手术具有可操作性、安全性与实用性，在临床上可改善SHS 患者病情，保障血管畅通，具有积极意义。张莉，程艳娇，刘璇[18]（2020）认为，PTA 存在多种优点，因此可成为SHS患者首选治疗方法，但仍存在一定患者治疗失败案例，因此需要改善PTA 技术，提高手术成功率，减少中央静脉置管，减少发病率，加强SHS 患者血透路径监测。目前制约PTA 技术的主要问题是术后容易复发，长期疗效不尽人意。有必要进一步研究静脉狭窄发生机制，解决复发难题。

4 小结

综上所述，可见在血液透析SHS 患者在医疗发展飞速发展情况下，可实施多种治疗方式，有效提高患者生活质量，对降低患者血液透析SHS 发生率及减少术后并发症有积极意义。