塞来昔布对腰椎开放手术围术期镇痛效果的影响

陈思

研究表明[1]，手术疼痛对人体而言是一种伤害性刺激，可引发机体一系列生理和病理的改变，其中最常见的是对自主神经系统的影响，可造成心率加快、血压上升、呼吸急促和恶心呕吐等症状，同时还会影响人体正常的肠道蠕动，增加麻痹性肠梗阻发生率。部分急性疼痛若未能得到有效的缓解极大可能转为慢性疼痛，增加患者生理及心理的负担。近年来随着人们对疼痛重视度的增高，越来越多的围术期镇痛方式在临床广泛运用，其中镇痛泵是术后最常见的镇痛方式，在临床的实际运用过程中可有效克服药代学和药效学的个体差异，患者还可按需自行使用镇痛药物，从而维持长期稳定的镇痛效果，但目前术后自控镇痛最常使用的药物为阿片类药物，包括芬太尼、吗啡、哌替啶及曲马多等，其不良反应多，主要有呼吸抑制、眩晕、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留及恶心呕吐等，安全性较低，同时对患者生命安全也产生严重威胁。超前镇痛为一种治疗急性疼痛的常见方式，可在机体疼痛症状出现前就采取有效的镇痛措施，从而达到减轻术后疼痛的目的，塞来昔布是治疗的常用药物[2]。临床有研究指出，在腰椎开放性手术围术期采用塞来昔布进行镇痛可提升镇痛效果，并且安全性较高。但目前临床对这一说法尚未形成统一结论[3]。因此，本研究观察塞来昔布在腰椎开放手术患者围术期的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月-2019年12月于湖北六七二中西医结合骨科医院接受腰椎开放手术的患者82例为研究对象，本研究已经过医院伦理委员会的审批。参照随机数字表法将患者分为试验组和常规组，每组41例。试验组男24例，女17例；年龄32～77(52.41±6.57)岁；体质量66～81(72.69±2.75)kg；腰椎管狭窄10例，腰椎间盘突出31例。常规组男25例，女16例；年龄31～78(52.38±6.42)岁；体质量65～82(72.53±2.66)kg；腰椎管狭窄8例，腰椎间盘突出33例。2组患者的临床资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，可予以分组研究。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)所有患者均在知情的前提下参与本项研究，已签署知情文书；(2)患者无慢性疼痛病史；(3)患者对镇痛使用的药物不存在过敏的症状；(4)所有患者均为腰椎开放手术治疗。排除标准：(1)患者在治疗过程中存在严重的不良反应或并发症而中断研究；(2)患者存在严重的肝肾功能损害；(3)患者手术前1周服用过镇痛药物的患者；(4)女性妊娠期或哺乳期患者；(5)存在严重的溃疡性疾病和凝血功能障碍患者。

1.3 方法 2组患者采取相同的麻醉方式，手术治疗前1天详细向其介绍手术治疗和麻醉的具体方式，告知患者围术期的注意事项。手术开始前给予患者静脉复合全身麻醉，麻醉前0.5 h先肌肉注射阿托品5 mg，进入手术室后连接心电监护设备，开放患者的静脉通路，密切监测患者的生命体征和血氧饱和度。麻醉诱导的具体方式：采用面罩给氧的方式，依次静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼4 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg。3 min后对患者进行气管插管，连接麻醉剂控制患者的通气情况；给予患者异氟烷低流量吸入，静脉持续泵注麻醉药物，维持适当的麻醉深度；手术过程中密切监测患者尿量、血氧饱和度、心电图、心率及无创动脉血压情况；手术结束前0.5 h关闭异氟烷，给予微量丙泊酚泵入，待患者恢复自主呼吸，且中断氧气吸入5 min后仍可维持95%以上的血氧饱和度后拔出患者的气管导管，待患者清醒后送回病房。常规组在患者麻醉药效消失前给予患者静脉应用镇痛泵，镇痛泵药物主要包含甲氧氯普胺10 mg、咪唑安定10 mg及芬太尼1 mg，加入0.9%氯化钠注射液使其总量达到100 ml，镇痛泵需现配现用，镇痛泵输注速度设定为2 ml/h，连续应用到术后第2天，待患者麻醉清醒后，通过三通管连接镇痛泵并开通，利用自动输注一定剂量的镇痛药达到基础镇痛目的，若患者仍有疼痛感觉，则利用按压控制键增加输注量，从而缓解疼痛感。试验组则在手术前8 h给予患者塞来昔布(Pfizer Pharmaceuticals LLC生产，注册证号J20120063，规格：0.2 g/片)口服治疗，先给予患者0.4 g，待患者手术结束后，禁食禁饮要求过后再给予患者0.2 g口服，每天2次治疗。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 手术情况：统计2组手术切口长度、手术时长和术后总引流量。

1.4.2 镇痛效果：选用疼痛数字评分法(numerical rating scale,NRS)[4]分别于患者术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h评估患者的疼痛情况，评分范围为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。

1.4.3 不良反应：记录2组患者镇痛期间不良反应，包括头晕、恶心呕吐、胃部隐痛和食欲不佳。

2 结 果

2.1 手术情况比较 试验组手术切口长度、手术时长和术后总引流量与常规组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 NRS评分比较 2组术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 不良反应比较 试验组不良反应总发生率为7.32%，低于常规组的26.83%，差异有统计学意义(χ2=13.441,P=0.001)。见表3。

表3 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

目前，临床已将疼痛列入临床第五大生命体征，不再是一种生理性疼痛，还可引发机体各系统发生相应的改变。研究发现[5]，疼痛会导致自主神经活动的异常，造成大量儿茶酚胺释放，引发机体出现血压升高、心律失常及心动过速等症状，严重者甚至会引发心脏骤停，对患者的生命安全构成一定的威胁；与此同时，致痛递质和炎性递质的释放一方面会加重患者的原发疾病，引发机体出现水肿、缺血缺氧的症状，另一方面会造成机体酶系统和激素代谢异常，导致蛋白质的分解加快、合成减慢，进而不利于伤口的愈合[6]。对于腰椎手术治疗的患者而言，术后需加强下肢功能的锻炼，通过对患者腰背肌肉功能和直腿抬高功能的锻炼，可增强患者的躯干肌力，保障脊柱的稳定性，避免患者手术后腰部神经根发生粘连的现象，减小脊柱后部韧带的张力，避免神经根周围组织的粘连和固定，扩大神经根的活动范围，进而达到缓解组织水肿的目的[7]。但手术后腰背部切口的疼痛情况在一定程度上限制了患者的早期活动，阻碍患者早期腰椎功能的恢复，因此采取积极有效的镇痛措施对腰椎开放手术治疗的患者有重要意义。

自控静脉镇痛泵是临床应用最频繁的镇痛方式，具有适用范围广，镇痛效果好等优势，将其运用于患者手术治疗后，可有效抑制机体的应激反应，保障患者循环功能和呼吸功能的稳定[8]。但镇痛泵应用的药物多为阿片类镇痛药物，该类药物在一定程度上可刺激下丘脑的催吐化学感受区，引发机体出现恶心呕吐的症状；阿片类药物还容易引发患者出现皮肤瘙痒、尿潴留、嗜睡甚至呼吸抑制的症状，安全性欠佳[9]。超前镇痛是一种用于抑制或消除患者术后疼痛的方式，通过多种方式减少对人体中枢神经系统的伤害性刺激，对提高患者术后疼痛管理的质量有重要作用，但临床对药物的选择一直存在争议。既往的研究中多采用非甾体类抗炎药物进行超前镇痛，该药物的镇痛机制主要是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)减少前列腺素(prostaglandins，PGs)的合成，从而发挥镇痛的作用，并且可有效减少因手术创伤造成的炎性递质的释放，减轻患者神经源性水肿的症状，避免外周敏化的形成，进而实现超前镇痛的目的。若长期过量服用则会影响人体胃黏膜的正常功能，刺激并损伤患者的消化道，增加胃溃疡或胃出血等不良反应发生率[10]。因此本研究在超前镇痛中选用高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂塞来昔布进行治疗。

本研究结果发现，试验组手术切口长度、手术时长和术后总引流量与常规组比较差异无统计学意义，试验组术后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h的疼痛评分与常规组比较差异无统计学意义。由此表明，塞来昔布用于腰椎开放手术患者的治疗中不会对手术情况产生不良影响，更可以有效保障患者的治疗效果。究其原因发现，塞来昔布是典型的COX-2抑制剂，相较于COX-1广泛分布在各种组织中，维持细胞活动的相对恒定作用，COX-2则属于诱导型，在人体组织内的分布较少，基础状态下的表达并不显著，但当人体处于病理条件下时，可在致炎物质、细胞因子及细菌毒素等多种物质的诱导下合成，参与人体的应激反应。塞来昔布可通过抑制COX-2的合成预防前列腺素类物质的形成。该药呈线性吸收状态，当其含量900 mg即达到吸收的饱和状态，而且药物吸收的速度较快，口服给药3 h内可达到血药浓度的峰值，并充分与人体的血浆蛋白结合，广泛分布在人体组织中，发挥显著的镇痛效果；另外，还具有较好的胃肠道耐受性，与非甾体抗炎药物相比，不会引发胃肠道不适的症状，不良反应发生率较低，治疗的安全性较高[11]。本项研究证实，试验组不良反应发生率明显低于常规组，临床应用安全性高。

综上所述，塞来昔布用于腰椎开放手术围术期的镇痛效果与镇痛泵的效果一致，但相较于镇痛泵而言，塞来昔布镇痛的不良反应较少，安全性更高，值得临床推荐应用。