抗生素经支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床效果及安全性

陈敬锋，周逸，王双兰

重症肺炎是临床常见的肺部感染性疾病，主要因细菌感染引起，患者常伴有休克、咳嗽、呼吸急促、发热、咯痰等症状[1]。病情危急、转化迅速，抗休克、稳定内环境、加强支持、抗感染、机械通气保持呼吸畅通是临床治疗重症肺炎的主要原则，由于临床普遍存在抗生素滥用、泛耐药菌现象，导致抗感染疗效不佳。经支气管镜肺泡灌洗可有效清除炎性因子、痰液、呼吸道分泌物，改善肺功能。同时可采集分泌物标本进行实验室培养，提高病原菌检出率，选择抗菌效果好、耐药性低的抗生素，优化治疗效果，改善患者预后[2-3]。本研究观察抗生素经支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2019年12月麻城市人民医院收治的重症肺炎患者148例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各74例。观察组男44例，女30例；年龄24～75(48.30±4.40)岁；病程2～11(7.50±1.20)d；合并症：高血压10例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病5例、糖尿病7例。对照组男43例，女31例；年龄23～76(47.90±4.50)岁；病程3～11(7.70±1.10)d；合并症：高血压9例、冠心病3例、慢性阻塞性肺疾病4例、糖尿病6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合美国胸科学会关于重症肺炎诊断标准；(2)结合患者临床表现，经实验室检查、X线胸片检查确诊；(3)近1周未接受可能影响本研究结果的治疗措施。排除标准：(1)存在严重心、肺、肾、肝脏器质性病变者；(2)既往有传染病史者；(3)恶性肿瘤患者；(4)伴血液系统疾病、严重出血倾向的患者；(5)对本研究相关药物过敏或存在支气管镜治疗禁忌的患者；(6)妊娠期与哺乳期女性。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均予退热、镇静镇痛、止咳祛痰、营养支持及呼吸机辅助通气等常规治疗，并积极补液，维持水电解质平衡和循环稳定。在此基础上，对照组予硫酸阿米卡星注射液[华润双鹤利民药业(济南)有限公司生产,国药准字H37021164，规格：2 ml ∶0.2 g(20万U)]0.2 g混合0.9%氯化钠注射液(石家庄四药有限公司生产，国药准字H13023201，规格：250 ml)100 ml静脉滴注，每天2次。

观察组采用抗生素经支气管镜肺泡灌洗治疗：术前行CT检查确定病灶范围与具体部位，禁食水6 h，连接心电监护仪、血氧饱和度检测仪监测生命体征。予1%利多卡因鼻咽部局部麻醉后再予丙泊酚镇静，气管插管后置入纤维支气管镜，将20 ml 0.9%氯化钠溶液加温至37 ℃后对病变部位进行灌洗，反复灌洗3～5次，总灌洗量<100 ml，以吸出清澈液体为准。选用黄苄西林钠0.8 g行肺泡灌洗，每天1次，共治疗4～5次。2组治疗周期均为2周。

1.4 观察指标 比较2组治疗效果，治疗前后炎性因子[血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)、C反应蛋白(CRP)、基质金属蛋白酶(MMPs)水平]、血气分析指标[血氧饱和度(SpO2)、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)]及肺功能指标[达峰容积比(VPTEF/VE)、潮气量(VT)、达峰时间比(TPTEF/TE)]变化情况，以及不良反应(窦性心动过速、呛咳、头痛、眩晕、发绀、血氧饱和度降低)发生情况和病死率。

炎性因子水平检测：治疗前后采集2组患者静脉血3 ml，于离心机中以3 000 r/min速度离心10 min，采用化学发光免疫夹心法检测PCT水平，散射比浊法检测CRP水平，酶联免疫检测法检测MMPs、TIMP-1水平，化学发光酶联免疫检测法检测TNF-α水平。

1.5 疗效评定标准 (1)痊愈：症状体征完全消失，体温恢复正常，肺部X线片检查结果显示炎性阴影均消失；(2)有效：症状体征均有所改善，体温恢复正常，肺部X线片检查结果显示炎性阴影明显缩小；(3)无效：症状体征无明显改善甚至加重。总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗2周，观察组患者治疗总有效率为94.59%，高于对照组的81.08%，差异有统计学意义(χ2=6.325，P=0.012)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 炎性因子水平比较 治疗前，2组患者PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs水平均较治疗前降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后炎性因子水平比较

2.3 血气分析指标比较 治疗前，2组患者SpO2、PaO2、PaCO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组SpO2、PaO2均较治疗前升高，PaCO2较治疗前降低，且观察组升高或降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4 肺功能指标比较 治疗前，2组患者VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，2组VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平均较治疗前升高，且观察组升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗前后肺功能指标比较

2.5 不良反应及病死率比较 观察组出现窦性心动过速1例、呛咳2例、发绀1例、血氧饱和度降低3例，不良反应发生率为9.46%(7/74)；对照组出现头晕3例、心动过速3例，不良反应发生率为8.11%(6/74)，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.084，P=0.772)。观察组病死率为1.35%(1/74)，低于对照组的9.46%(7/74)，差异有统计学意义(χ2=4.757，P=0.029)。

3 讨 论

重症肺炎属急诊科常见急危重症，除肺炎基础症状外患者常合并有凝血功能紊乱、休克、酸碱失衡、呼吸衰竭等症状，易引发急性肺水肿、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症[4]。尤其是基础疾病众多的老年患者无力咯痰，分泌物在体内淤积，容易阻塞气道，导致肺不张，治疗难度大，病死率高。

对于重症肺炎患者，临床主要采用抗感染、脏器支持、抗休克等方法治疗，对合并有低氧血症、呼吸衰竭患者需要给予机械通气治疗。未检测出病原菌时，抗生素使用原则为早期、足量、合理[1]。硫酸阿米卡星注射液主要用于治疗克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等多种病菌引起的严重感染，早期大量使用会影响病原菌培养结果的判定，且局部药物浓度低，多重耐药菌现象严重，达不到预期治疗效果。支气管镜肺泡灌洗是一种非创伤性治疗方法，纤维支气管镜细长，气管插管后可进入病灶部位，直接观察病变情况，避免盲目操作[5]。纤维支气管镜直视下可快速、有效清除分泌物，抑制毒素、细菌、炎性因子吸收，减轻气道压力，保持呼吸通畅，增加VT，提高SpO2、PaO2等指标水平，改善呼吸困难、肺不张等症状。TIMP-1是金属蛋白酶抑制因子，MMP-9参与炎性反应，对呼吸系统结构有破坏作用。机体缺氧时支气管内皮细胞、上皮细胞、炎性细胞会释放大量MMP-9[4,6]。MMP-9水平越高，提示患者肺功能损伤越严重。肺泡灌洗可清除附着于支气管部位的痰液，为抗生素提供有利条件，增强肺部氧合功能，促使肺部病原菌转阴。黄苄西林钠对大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌的抑制作用强，可有效改善呼吸系统感染疾病患者的临床症状。在充分灌洗后在病变部位注入抗生素局部血药浓度高，抑菌作用强[4]。同时也减少抗生素使用量，减少耐药菌株，提高用药安全性[7-10]。

本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率为94.59%，高于对照组的81.08%；治疗后，2组PCT、TNF-α、TIMP-1、CRP、MMPs、PaCO2水平均较治疗前降低，且观察组降低程度大于对照组；2组SpO2、PaO2、VPTEF/VE、VT、TPTEF/TE水平均较治疗前升高，且观察组升高幅度大于对照组；2组不良反应发生率比较无差异；观察组病死率为1.35%，低于对照组的9.46%。提示抗生素经支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎疗效肯定，安全可靠。

综上所述，抗生素经支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎疗效显著，患者各项指标均有明显改善，且不会增加不良反应发生风险，且病死率较低，值得临床推广应用。