妊娠期孕妇部分相关凝血指标的研究现状

杨晓娟，段宝生，牛瑞兵

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古鄂尔多斯市中心医院检验科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

1 妊娠期孕妇凝血功能变化

正常妊娠女性随孕周增加，纤溶和凝血系统会相应的受到影响，血凝因子被不断激活，天然抗凝血成分迅速减少，凝血酶原活化，纤维蛋白原、凝血酶含量上升，抗凝血酶活性减弱，纤溶系统激活受到抑制，D-2聚体继发性增多，随着孕期的延长，孕妇体内血液处于高凝状态。虽然适度高凝对孕妇及胎儿是一种生理性保护措施，对预防剥离胎盘时形成血栓及生产前后大出血现象发生具有重要意义。但这种高凝状态也可能增加许多产科并发症的发生风险，严重威胁母婴健康。妊娠期高凝状态会导致许多孕妇具有血栓形成倾向，这种由于遗传性缺陷或获得性危险等多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失衡而导致血栓形成的多种血液学变化，称为血栓前状态。

2 妊娠期凝血系统功能指标

2.1 凝血酶原时间（prothrombin time，PT）PT是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶及钙离子后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。PT主要用于检查机体外源性凝血途径有无障碍的过筛试验，是反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的一个较为敏感指标。健康非孕人群的PT正常值参考区间为11～15 s，国外一项研究［1］发现，正常妊娠女性的PT在孕早期开始缩短，并随着孕周的增加而逐渐降低，这可能与2个因素相关：①凝血因子Ⅶ是外源性凝血途径的关键因子，在孕早期开始增加并与TF形成FVIIa-TF复合物，从而启动外源性凝血途径。②雌孕激素可增强子宫内膜间质细胞及原体培养的合体滋养细胞表达大量的组织因子TF，且后者受细胞因子调节。另有研究［2］表明，当PT超过正常对照3 s以上，通常会认为合并DIC的风险极大，然而，在产科胎盘早剥及围产期时，母体血液虽处于高凝状态，但因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ或Ⅰ减少可使PT延长，此时需考虑到孕妇的PT值参考范围短于一般人群的正常范围，如PT轻度延长或延长在较高的正常范围内，则提示凝血酶的产生和临床恶化，要及时进行治疗预防DIC的发生。

2.2 凝血酶时间（thrombin time，TT）TT是指在血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，血液凝固所需的时间。在共同凝血途径中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可通过TT来反映，同时也反映了纤维蛋白原的质量，是检测纤维蛋白降解产物及纤维蛋白溶解系统改变的敏感指标，国内健康非孕人群的TT参考范围为16～18 s，超过正常对照3 s以上有临床意义，其延长见于DIC纤溶亢进、纤维蛋白原降低等。研究［3］表明，与非孕女性相比，正常妊娠妇女的凝血酶时间明显缩短，且随着孕周的延长而显著变化。说明妊娠期间血液逐渐呈现高凝状态，机体为抑制血栓形成而增强纤维蛋白溶解系统的激活，使凝血与纤溶建立新的动态平衡。

2.3 纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）FIB即凝血因子I，是肝脏合成并分泌的一种血清多链糖蛋白，也是在凝血过程中，由血浆纤维蛋白原最终形成纤维蛋白凝块进行止血。也是内外源性凝血途径最终的共同通路。FIB不仅可促进血小板的聚集，也可促进红细胞粘附聚集而增加血黏度，最终形成血栓。健康非孕人群的FIB参考范围为2.0～4.0 g/L。Juxian Tang等［4］研究显示，娠期女性的FIB水平随着孕期增加逐渐升高，与D-二聚体水平相似，FIB的平均浓度在妊娠15周达到3.77 g/L，在产后48～72 h达到峰值，在产后1～8周下降到正常。正常妊娠女性FIB浓度适当增加对维持体内凝血与纤溶平衡有重要作用，有利于分娩及产后迅速止血，FIB浓度越高，凝血功能越强。血浆FIB＞1.5 g/L可提示凝血功能正常，当血浆FIB＜1.5 g/L提示凝血功能出现异常，严重者FIB＜1 g/L提示发生DIC的风险极大，应进行动态复查，有助于对疾病进行防治和疗效评估。

2.4 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）APTT是检测内源性凝血系统的一较敏感和最为常用的指标，内源性凝血途径是人体凝血的主要途径，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ及高分子激肽原、激肽释放酶原是参与内源性凝血途径主要组成部分，首先Ⅻ因子与带负电荷的表面接触且在激肽释放酶原（PK）的加速下被激活为Ⅻa因子，然后Ⅻa在高分子量激肽原（HMWK）的协同作用下激活Ⅺ因子为Ⅺa因子，从而启动内源性凝血途径。国内研究［5］显示，与非妊娠女性相比，正常妊娠女性的活化部分凝血活酶时间缩短，但在孕中、晚期无明显变化，说明整个内源性凝血功能可能在孕早期和临产期有显著性变化，而在妊娠中晚期变化不明显。

3 妊娠期纤溶系统功能指标

3.1 D-二聚体（D-Dimer，D-D）D-D是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是诊断继发性纤维蛋白溶解特异性较强的标志物。血浆D-二聚体能反映体内凝血酶和纤溶酶的活性；同时，其水平的异常升高也能提示体内血液的高凝状态及纤溶活性亢进[6-7]，也是诊断DIC特异性较强的指标之一。有研究［8］显示，与健康非妊娠女性相比，妊娠妇女血液中D-二聚体水平随着孕周的增加而显著升高。国外一项随访研究［9］表明，妊娠女性血浆D-二聚体水平与正常非孕妇女相比，在孕早期变化不明显，于孕中期开始逐渐上升，至孕晚期最后2周达到高峰，平均值可达正常值的2倍。因此，对D-二聚体监测有助于对血栓性疾病的诊断及对抗凝治疗疗效评估具有重要价值。

3.2 纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）FDP是在纤溶酶作用下，纤维蛋白（原）可降解产生不同分子量的碎片，被称为纤维蛋白（原）降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。由于保留了类似Fg与凝血酶作用的部分，可与纤维蛋白原竞争凝血酶，阻止纤维蛋白单体形成，从而起到抗凝作用。有研究［10］报告，正常妊娠女性与非孕女性比较，血浆中纤维蛋白降解产物随着孕周延长逐渐升高，其变化趋势与D-D一致，这是由于血管内皮细胞的抗凝功能，使机体血液内处于高凝低纤溶的平衡，机体为达到新的平衡状态，增强纤溶活性，促进纤维蛋白降解过程。FDP与其他指标同时检测，可鉴别原发或继发纤维蛋白溶解亢进，也可作为诊断血栓性疾病的参考指标。

3.3 组织纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）及其抑制物-1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）t-PA与PAI-1均为由血管内细胞合成分泌的丝氨酸蛋白酶，t-PA是纤溶过程中的关键酶，其含量和活性改变可反映纤溶系统的功能，与血液高凝状态关系密切，并可预测血栓形成的危险程度。PAI-1是调控纤溶系统活性的主要因子，也是妊娠期血浆tPA的主要抑制剂，以活性形式分泌入血，使纤溶酶原生成减少，导致纤维蛋白降解障碍，使血液处于高凝状态，并进一步形成血栓。正常情况下，t-PA与PAI-1之间保持动态平衡状态，以调节凝血-纤溶功能。t-PA参考范围为1.6～13 ng/mL，健康非孕人群PAI-1参考值＜15 AU/mL，国外研究［11］发现，在健康妊娠期间，血浆中t-PA和PAI-1水平于孕中期逐渐升高，在32～40周时达到峰值，且t-PA增加的幅度＞PAI-1增加的幅度，说明血液逐渐呈现高凝状态的同时纤溶活性也增加，在分娩后的5～8周内，再次下降到孕前水平，可将t-PA和PAI-1水平在孕期变化解释为受激素的影响。另一项研究［12］报道，与健康非孕及妊娠组比较，妊娠合并糖尿病患者的纤溶酶原水平和PAI-1水平明显升高，t-PA水平则倾向于降低，而健康妊娠组的纤溶酶原水平也明显高于健康未孕组，此时有形成血栓的风险。而国内的一项研究［13］发现，与健康妊娠组比较，妊娠合并高血压患者组t-PA和PAI-1水平均升高，且PAI-1增加幅度大于t-PA增加幅度，说明内皮细胞损伤逐渐加重，内皮细胞损伤时，释放入血的浓度会发生变化，血液凝血与纤溶平衡失调，纤溶活性显著降低，存在DIC的亚临床或临床表现。因此，动态监测血液内t-PA和PAI-1水平，对于指导临床诊断、治疗及病情的评估具有重要意义。

4 妊娠期抗凝血系统功能指标

4.1 抗凝血酶-Ⅲ（antithrombase-Ⅲ，AT-Ⅲ）AT-Ⅲ是人体内最重要的抗凝物质之一，由肝细胞和血管内皮细胞合成的一种糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制物。通过抑制凝血酶及活化的凝血因子Ⅶa、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ丝氨酸蛋白酶的活性维持机体出凝血平衡，其作用约占抗凝系统总活性的50%～70%，与肝素作用可增强其抗凝和抗血栓形成作用。妊娠时AT-Ⅲ既可与凝血酶相结合，又可阻碍机体生成凝血酶，使凝血酶的生物活性丧失，而AT-Ⅲ也被消耗而降低，增强抗凝作用。James等［14］研究发现，妊娠晚期AT－Ⅲ水平比基线水平低20%，孕早期与孕中期比较差异无统计学意义。Loukidi等[15]研究显示，与妊娠期高血压疾病患者相比，正常孕妇的AT-Ⅲ水平呈明显下降趋势，差异具有统计学意义。当AT＜70%时可发生流产、DIC等［16］。因此，AT-Ⅲ指标检测对诊断DIC有重要意义，可反映胎盘功能、胎儿生长情况等，有效降低胎儿死亡率。

4.2 凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombinanfithrombincomplex，TAT）TAT是人体血液内凝血和抗凝血相互作用的产物，也是凝血酶形成的敏感标志物之一，其维持体内抗凝和凝血的生理平衡，当体内TAT水平升高，表明凝血酶活化增强，血液呈高凝状态。国外研究［17-18］报道，妊娠组TAT高于非妊娠组，在妊娠中期至晚期，TAT明显升高，在晚期可达非孕时的5.5倍，进一步证明妊娠期凝血系统功能的提高。另有研究［19-20］表明，TAT复合体存在于正常和复杂妊娠羊水中的凝血激活标志物中，且足月分娩的女性和早产的女性在妊娠中期羊膜内凝血酶生成模式上存在显著差异，表明子宫内血栓相关信号通路可能在早产和其他妊娠并发症中发挥作用，随着TAT浓度的增加，早产的发生率增加，这可能与凝血酶生成增加的3个机制相关：①蜕膜层出血导致胎盘后血凝块形成；②炎症或羊膜腔内感染引发蜕膜出血、破裂及羊膜腔内TAT复合物增多；③母体系统性炎症反应增加，激活外源性凝血通路，活化的单核细胞释放TF增多。表明炎症反应可能会使凝血系统级联反应激活和凝血酶生成增多，从而导致早产。因此，检测TAT对监控机体生理、病理状态下凝血-抗凝血的变化和早期诊治疾病具有重要意义。且TAT和TM联合检测对诊断DIC的灵敏度和特异度均≥70%，也可作为诊断DIC的重要检测方法之一［21］。

4.3 蛋白C（protein C，PC）正常情况下，肝脏合成C蛋白，是一种依赖维生素K的天然抗凝因子，在凝血酶（T）与凝血酶调节蛋白（TM）的作用下，PC转变为活化蛋白C（activated protein C，APC），后者灭活因子Ⅷa、Ⅴa和促进纤溶活性，起到抗凝血作用。国内健康非孕人群的PC参考范围为3.0～5.2μg/mL。罗晓华等［22］研究报道，与正常未孕健康妇女相比，妊娠期女性的血浆PC水平变化不大，而妊娠期合并有高血压疾病（HDP）患者的血浆中PC水平明显低于正常妊娠组，且PC水平与HDP呈负相关，提示PC水平降低可能是HDP发生的危险因素之一。董佳敏［23］研究显示，血浆PC水平在妊娠期变化不大，随着孕周的增加蛋白C不会发生改变，正常妊娠早、中、晚期间两两比较，差异均无统计学意义，这可能是由于妊娠期肝脏生成能力增强有关。有研究［24-25］显示，血浆活化蛋白（APC）的存在能延长部分凝血激酶的时间，然而部分人的血浆APC对凝血激酶的时间敏感度下降无延长作用，易导致抗凝失活，此现象为APC抵抗（APCR），APCR是一种突变形式的凝血因子，突变包括插入/缺失、错义突变和点突变，可导致蛋白合成的提前终止或影响蛋白空间折叠而降低其稳定性，而血浆APCR的分子基础为凝血因子V基因的突变，导致血浆APC失去抗凝作用，从而导致血液高凝及血栓形成。另有研究［26］显示，胎盘早剥发生率是无APCR孕妇的5倍，这是由于APCR与胎盘纤维蛋白沉积率有密切联系，合并妊高征孕妇的胎盘纤维蛋白沉积率是正常孕妇的3.3倍，使胎盘血流灌注减少、血栓形成、出血及胎盘组织水肿等，最终形成不良围产儿。

4.4 蛋白S（protein S，PS）PS是一种由肝细胞、血管内皮细胞和巨核细胞合成的天然抗凝剂，在抗凝活动中，不仅可作为活化蛋白C（APC）的辅助因子，水解灭活已活化的Ⅴa和Ⅷa因子，还可直接与细胞表面带负电荷的磷脂结合，抑制凝血酶原蛋白酶复合物的形成，达到抗凝作用，且PS也可参与激活纤溶活动，发挥间接抗凝作用，其水平的改变与血栓形成密切相关。於王骐［27］等研究报道，与健康非孕女性比较，妊娠期女性的PS活性显著下降，且随着孕周的增加逐渐降低，两者呈显著负相关关系。而赵先兰［28］等研究报道，健康孕妇在＜34周与≥34周的血浆PS活性无显著差异，而早发型、晚发型子痫前期患者的血浆PS活性较健康孕妇显著降低，说明健康孕妇在妊娠晚期的血浆PS活性可能达到相对稳定的状态，对血液高凝状态的增强作用较小，而孕妇血浆PS活性降低可能与子痫前期发病有关。PS活性的下降可能还与心磷脂抗体的作用有关，当心磷脂抗体与血浆PS结合后，竞争性抑制其与磷脂的结合，抑制了血浆PS的活性，其次还可抑制对凝血因子Ⅴ的灭活作用，导致血栓形成。蛋白S缺乏可作为与静脉血栓形成密切相关的易栓症的主要病因，是妊娠期血栓性疾病的有效诊断指标。

5 妊娠期血栓弹力图（thromboelastography，TEG）指标

5.1 TEG简介及发展历程血栓弹力图（TEG）是利用血栓弹力图分析仪，为体外模拟全血从凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解整个过程的功能性试验，从整体和动态的角度，记录和分析血液凝固和溶解的全过程。1948年德国Hartert博士首次描述了TEG［29］。TEG仪可利用单个血样反映凝血全过程。最初只应用于研究工作，近年来，通过对TEG的不断优化和试验，其在急诊、外科手术、创伤患者、心血管手术评估患者出血风险及围手术期血栓时间、指导抗血小板个体化治疗及评估疗效等方面具有重要的临床指导价值，同时，对孕产妇凝血功能监测和输血方面有重要作用。

5.2 TEG主要参数TEG主要参数包括以下5种：①R值（凝血反应时间）：加入血液标本开始到检测出有初始纤维蛋白形成所需的时间。R值降低，提示凝血因子活性增强，呈高凝状态，血栓形成风险大；反之则提示凝血因子缺乏或受抗凝剂的影响，为低凝状态。②K值（凝血形成时间）：从血栓形成至TEG波幅达到20 mm所需的时间。与ɑ角共同反映纤维蛋白原水平和部分血小板的功能。K值降低，提示纤维蛋白原功能增强；反之则提示纤维蛋白原功能低下。③ɑ角（血栓形成率）：从血凝块形成点到曲线最大强度弧度作水平线和切线的夹角，表示血凝块形成的最大速度。④MA值（最大振幅）：TEG最大波幅，表示血凝块的最大强度。主要反映血小板的数量及功能，MA值减小，提示血小板活性低下，反之血小板活性增强。⑤CI（综合凝血指数）：由R、K、α角和MA结合推算得出，反映凝血因子、纤维蛋白原、血小板等所有变量的整体情况（即体现标本在各种条件下的凝血综合状态）。

5.3 正常妊娠女性TEG指标变化20世纪80年代TEG就已被用于评价妊娠女性的凝血系统状态，但直至近十年才逐渐应用于产科［30］。李华等［31］研究结果显示，正常妊娠女性R值、K值明显下降，MA值、CI值及α角明显增加。R值、K值于孕中、晚期明显低于孕早期，K值于孕晚期明显低于孕中期，MA值及α角在孕晚期显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。Macafee等［32］对50名健康足月女性进行TEG检测，各指标参考值如下，R值：1.0～13.0 s，K值：0.2～3.8 s，α角：47.6°～82.0°，MA值：64.6～86.2 mm，表明正常妊娠期女性与健康非孕女性比较，两者TEG参考范围存在较大差异，因此，应进一步研究并建立正常妊娠期TEG的参考值范围。

6 妊娠期血小板数量与聚集功能变化

血小板（PLT）在凝血和止血过程中发挥重要作用，可修复破损的血管，当血管受损害或破裂时，血小板表面第Ⅲ因子使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块；同时，促进血小板颗粒物质的释放，进一步发挥止血和凝血作用。血液中的血小板数＜100×109/L为血小板减少，＜50×109/L则有出血危险。正常妊娠时，血小板数目会发生变化。而血小板减少是临床妊娠期女性常见并发症之一，可能与血液稀释有关，也可能与血小板消耗增加有关。主要表现为凝血功能及出血功能障碍，病情的发展程度对于新生儿和产妇的预后均有重要影响。单咏梅［33］研究显示，PLT计数与血栓弹力图中K、MA、Angle、CI值具有显著相关性，PLT重度减少的妊娠期女性MA、Angle、CI值最高，而PLT正常的妊娠期女性最小，差异有统计学意义（P＜0.05），且PLT数量减少也是提高胎儿窘迫和死胎发生率的主要因素。因此，临床常用PLT计数等指标判断凝血状态。

血小板聚集（platelet aggregation，PAg）指血小板在ADP、花生四烯酸等物质诱导下，血小板相互粘附聚集。PAg是反映血小板的主要功能之一，在执行生理性止血和病理性血栓形成生理性止血过程中起先导而关键的作用。有研究［34］发现，正常妊娠女性与非妊娠女性比较，血小板聚集功能显著增强，且会随着孕周的增加进一步加强，表明血小板被激活或血小板处于活化状态，可能与妊娠期合成并释放血小板激活因子（PAF），导致血小板胞膜蛋白激酶C（PKC）活性升高，及血管内皮细胞受损有关。适度的血小板活化对母体及胎儿是一种生理性保护机制。血管内皮损伤及功能紊乱是妊娠高血压综合征发病的重要环节。这是由于过度的血小板活化并聚集逐渐形成微血栓，阻塞血管同时释放多种缩血管物质，引起组织缺血、缺氧，进一步加剧血管内皮细胞损伤，从而形成疾病的恶性循环。因此，血小板聚集测定对诊断出血、血栓性疾病等具有重要意义。预防性抗血小板用药对于妊娠期血小板明显增加的孕妇非常必要。

综上所述，妊娠期母体呈轻度高凝状态，有利于孕妇分娩过程中和产后快速止血，是一种正常的生理改变。但在不利因素诱导下，也易发生出血性、血栓性疾病。因此，密切观察孕妇妊娠期各项凝血指标，了解其凝血与纤溶功能的改变，有助于监测病情，指导治疗，防止产后出血及血栓性疾病具有重要意义。