国内外养老机构护理质量评价指标体系的比较与启示*

——黄安乐 卜子涵 薛梦婷 李青云 丁亚媛 徐桂华

南京中医药大学护理学院 江苏 南京 210023

据联合国人口司发布的《世界人口展望2019》数据显示，预计到2035年，我国65岁及以上老年人口占比为20.7%，2050年将上升至26.1%[1]，失能人口呈渐进性增加，预计2050年总失能率将达13.7%[2]，这促使老年护理服务需求急速增加。随着我国家庭小型化、空巢化现象逐渐凸显[3]，机构养老成为我国主要养老方式之一。然而，我国养老机构护理质量存在过程未规范化管理[4]，专业化水平较低[5]，照护服务供需失衡[6]等问题。有研究指出，西方发达国家采用护理质量评价指标对养老机构护理服务进行评价，有效监控了护理质量，实现了统筹管理和持续改进[7]。而我国相关研究较少，质量评价标准尚不明确。因此，本研究介绍了美国、澳大利亚、爱尔兰及我国养老机构护理质量评价指标体系，旨在为我国养老机构制定科学实用的护理质量评价指标体系提供借鉴。

1 资料来源与方法

检索中国知网、万方数据学术论文总库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Ovid、CINAHL等数据库有关养老机构护理质量评价指标体系的文献，检索时间为建库至2020年3月。使用主题词和关键词检索，中文检索词包括“养老机构”“养老院”“护理院”“护理”“质量评价”“质量指标”“评价指标”“敏感指标”，英文检索词包括“Nursing Home”“Long Term Care Facility”“Home for the Aged”“Nursing Quality”“Quality Indicator”“Quality Index”“Sensitive Indicator”。纳入描述养老机构护理质量指标体系构建步骤及具体内容的文献。排除：(1)描述单一护理质量评价指标的研究；(2)针对具有某种特征(如高血压患者)老年人开发的指标体系；(3)非中英文文献；(4)重复报告文献。初检共获得相关文献2 586篇，其中英文文献1 670篇，中文文献916篇，剔除重复文献后获得相关文献2 336篇。通过文题和摘要，筛选出文献95篇。进一步阅读全文，选取美国、澳大利亚、爱尔兰和我国的代表性研究成果进行介绍。

2 养老机构护理质量评价指标概述

护理质量评价指标是对护理质量的量化反映，具有可直接测量性[8]。近年来，养老机构护理质量评价备受关注，但由于其经营模式、功能定位和设置标准不同，入住老年人的失能情况、照护需求各异，养老机构护理质量尚无明确定义和统一评价标准。英国护理质量委员会[9]指出，养老机构护理质量评价应基于隐私、尊严、独立、选择权、权利、满足感等原则。Kitson AL[10]强调以人为中心的护理理念，提倡建立良好的护患关系，尽量满足老年人在生理、心理、社会、文化等多方面护理需求。张云英等[11]指出，应对入住老年人进行全面综合评估，制定个性化护理方案，及时提供医疗服务、生活照料、精神慰藉、文化娱乐等照护服务。

3 国外养老机构护理质量评价现状

3.1 美国

20世纪90年代，美国医疗改革推动了养老机构护理质量评价的发展，形成了较为完善的质量评价体系。(1)最小数据集(the Minimum Data Set, MDS)。1991年，由威斯康星麦迪逊分校研究中心开发，最具代表性[12]。研究小组通过收集老年人资料，整合形成国家级数据库，选取影响护理实践过程和结局的指标作为质量评价指标。MDS 2.0涵盖生活质量、临床管理、身体功能、认知功能、排泄、感染控制、营养与饮食、皮肤护理、行为及情绪状态、精神药物使用、意外事件等11个维度，共24项评估指标。各指标采用“发病率”或“患病率”表示，并根据百分位数上下限制定指标阈值。MDS 3.0新增了老年人精神状态、生活质量、情绪、疼痛等4方面的观察内容,并对排泄、跌倒、行为、压疮等指标进行修订[13]。目前，该指标体系实现了全程信息化管理，已在多个国家使用，成为养老机构全面、可靠、有效的护理质量评价工具[14]。(2)质量测量(Quality Measures, QMs)。美国医疗保险和医疗补助服务中心在MDS质量指标基础上开发了QMs[15]，涵盖了老年人功能状态、临床复杂性、心理特征3方面，共14项指标。(3)虚弱老年人照护评价体系(Assessing Care of Vulnerable Elders, ACVED)[16-17]。该体系以护理程序为核心，由兰德医疗公司和加州大学共同开发，共计236项综合指标，主要评估内容为22种常见老年疾病的预防、诊断、治疗和随访。质量指标采用的表述形式为“如果/那么”，“如果”部分假设患者符合某种疾病诊断，“那么”部分给出针对性照护措施。Saliba D等[18]为契合护理工作内容的转变，通过文献回顾和专家共识，综合审查了ACVED各项指标的有效性、可行性和重要性，形成了包括居民偏好、援助、日常锻炼、组织活动、辅助设备易获得性、照护计划、沟通、与初级保健提供者联系等8个维度、19项指标的质量评价体系。

3.2 澳大利亚

澳大利亚将健康老龄化作为国家策略，重点关注养老机构护理质量评价指标体系发展。(1)临床护理指标(the Clinical Care Indicators, CCI)。Spencer LM[19]开发并测试了澳大利亚质量矩阵(Australian Quality Matrix, AQM)，该矩阵确定了18项临床指标，得到了老年护理专家一致认可。澳大利亚昆士兰科技大学对AQM在全国范围内进行验证，结合专家意见对指标进行修订，形成了包含居民健康、个人护理、居民生活方式和照护环境等4个维度、23项指标的CCI体系[20]。Courtney M等[21]在107家养老机构进行实证研究，发现该体系有助于监测养老服务内容的有效性，全面客观地评价护理质量。(2)关键照护质量指标。由澳大利亚卫生部发布，包括压疮、物理约束和非预期体质量下降等3项关键指标。计算公式为：质量指标发生率=质量指标发生例数/每个季度照护累计床日数×1000‰[22]。

3.3 爱尔兰

2016年，爱尔兰卫生服务行政部门为响应“完善护理流程标准化，促进护理质量提高”的战略目标，投入专项资金开展护理质量评价指标的相关研究。研究团队通过范围综述、4轮Delphi函询和专家共识会议确定了养老机构护理质量过程指标体系(Quality Care Process Metrics, QCPM)[23]，包括19项过程指标和80项相关指标，涵盖了入院评估、照护管理、症状管理和个人体验。其中，症状管理包括老年人营养状况、压疮风险、失禁、疼痛、皮肤完整性、感染风险、跌倒风险、跌倒预防、社会活动等；照护管理包括个性化照护计划、姑息护理、攻击性行为支持、维护权力、药物管理、药物处方、滥用药物、药物存储等。各级指标描述详尽具体，可操作性强，可作为养老机构实践标准。

4 国内养老机构护理质量评价现状

目前，我国台湾地区针对不同类型的养老机构，护理质量评价内容各有侧重，整体发展相对完善[24]。例如，为自理能力较好的老年人提供日常生活照料为主的老年人福利机构，根据“一百零五年度老人福利机构评鉴实施计划”进行质量评价，包括行政管理、日常照料、环境管理、权益保障、改进创新等5大类100个小项。为失能老年人提供医疗护理服务的护理之家，其质量评价标准虽与福利机构大体相同，但其二级指标更为精细。针对长期照护机构制定了品质监测指标，主要包括跌倒、压疮、院内感染、非计划性体质量改变、约束、非计划性住院等。

大陆地区关于养老机构护理质量评价指标的研究较少，尚未形成独立、统一的指标体系。郭红艳等[25]基于Delphi法构建了包括管理情况及设施、基础服务质量、健康管理质量3项一级指标的服务质量评价体系。郦雨濛等[26]基于文献回顾、专家意见、实地调查构建了包括硬件设施及环境、运营管理、安全防护、人文关怀、基本健康等5个维度29个条目的服务质量评价量表。其中针对护理质量，上述研究主要从常见不良事件发生率、护理计划完成率和老年人满意度等方面进行评价，指标内容较为单一，仍需进一步细化。李曼等[27]通过质性访谈和专家函询构建了医养结合机构护理质量评价指标体系，确定了结构、过程和结果质量3个一级指标、17个二级指标、67项三级指标，但该指标体系尚未在临床进行验证。

5 问题与启示

5.1 问题

我国养老机构护理质量评价指标体系存在以下问题：第一，理论研究较为滞后；第二，护理质量评价指标包含在服务质量评价指标体系中，未严格区分。虽有少数学者开展相关研究，但尚未进行应用，其科学性、合理性和可行性有待验证；第三，指标的构建多采用文献回顾和专家函询，具有较强主观性；第四，缺乏有效监管平台与机制。

5.2 启示

5.2.1 遵循质量评价指标体系开发步骤 我国养老机构多采用结构或过程指标进行护理质量评价，而临床护理则更倾向以结果指标为评价标准，二者均忽视了对机构服务管理、服务资源、服务内容及服务绩效等进行多维度综合评价。因此，我国亟需建立科学合理的养老机构护理质量评价指标体系。国外的指标构建过程趋于成熟，主要遵循以下步骤：理论研究确定指标应用范围和潜在指标，明确各级指标定义、可测量性、有效性和准确性，收集证据资料，专家审核和修订，实证研究，制定数据收集方法。国外相关研究将风险调整方法应用于质量指标的临床验证和修订，使指标更加科学。然而，我国相关研究主要集中于专家审核和修订阶段，尚未进行验证，未制定各指标的计算方法。建议成立科研小组，严格遵循质量评价指标体系的开发步骤，构建统一的养老机构护理质量评价指标体系。

5.2.2 加强学术研究 理论支持在护理质量管理中的重要性日益凸显。美国护士协会[28]在结构-过程-结果(Structure-Process-Outcome,SPO)模型的基础上确定了“安全、有效、以人为本”的护理理念，开发了独立且互补的护理质量指标概念框架，主要包括安全有效过程指标和结局指标、患者体验指标、护理知识和技能指标等4个类别。Rantz M等[29]提出养老机构的护理质量是多维概念，通过专家讨论开发了包括核心、互动、人文环境、物理环境、个性化护理、员工、安全等7个维度的护理质量评价理论模型。我国学者可借鉴国外成熟的理论学说或方法学路径(如SPO模型)，探索构建符合我国国情的养老机构护理质量评价指标体系。

5.2.3 完善评价指标内容 随着“医养结合”新型养老模式的发展，养老机构在维持原有生活照料服务的基础上，需提供检查诊断、健康管理、康复保健、临终关怀等专业化医疗护理服务，这对养老机构的护理质量提出了更高要求。因此，为顺应“医养结合”发展趋势，有效评价养老机构护理质量，亟需构建以护理质量评价内容为核心的指标体系。建议成立专门的科研小组，以护理专业知识为指导，制定科学合理的养老机构护理质量指标，并进行实践，验证其可操作性、敏感性和有效性。

5.2.4 开发国家级养老机构护理质量数据平台 我国养老机构护理质量评价指标研究起步较晚，缺乏信息化平台支持，导致后期数据收集、分析、反馈难度较大，不符合当前护理信息化的发展趋势。因此，迫切需要针对养老机构开发相应的护理质量数据平台。建议借鉴医院的发展路径，由国家卫生部门或全国护理专业协会主导研发，制定完善的数据收集细则，鼓励各地方养老机构加入，定期反馈养老机构是否按照细则上传数据，保证数据的真实性，从而通过大数据深入分析明确养老机构护理质量改进方向，促进护理质量持续提升。

6 结语

本研究介绍了美国、澳大利亚、爱尔兰及我国养老机构护理质量评价指标体系，与既往研究区别在于：(1)涉及指标体系由各个国家政府部门认可或由专业学术组织开发，具有较强科学性；(2)较为详细地描述了各指标体系维度、具体指标和计算方法等。我国相关研究起步较晚，尚处于探索阶段。因此，未来需要构建科学灵活、实用统一的养老机构护理质量评价指标体系，以促进养老机构护理质量持续改进，保障老年人安全。