人类辅助生殖技术应用的伦理问题及工作实践*

黎欣盈，张念樵** ，钟筱华，刘 瑜，2

(1 广州中医药大学第一附属医院生殖医学伦理委员会，广东 广州 510405，gztcmlunli@163.com； 2 广州中医药大学教师发展中心，广东 广州 510405)

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)诞生于1799年，历经夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外受精-胚胎移植及其衍生技术的不断发展迄今已走过200余年，体外受精-胚胎移植及其衍生技术更是应用于临床30余年，ART技术在迅猛发展的同时，也伴随着褒贬不一的舆论浪潮。

1 人类辅助生殖技术应用的伦理思考

ART诞生至今已200多年，到近30余年试管婴儿技术应用广泛，其引发的舆论压力并没有阻碍自身发展，但ART在现代社会中引发的社会问题逐渐浮现：一些不孕不育的夫妻有抚养后代的强烈愿望，他们对通过供精人工授精或卵母细胞捐赠等技术帮助下孕育出生的孩子的血缘问题可能是包容的；但对下一代的家庭伦理关系、人文心理等深远影响往往被忽视。以“基因编辑婴儿”事件为例，有学者认为，生殖系基因编辑在个人层面主要涉及潜在父母和未来子女的利益，对未来子女利益的保护是限制实施生殖系基因编辑技术干预最重要的理由之一[1]。目前对涉及ART子代问题的相关研究报道较为缺乏，这种个人与社会的受益与风险交叠问题值得重视。在中国传统文化背景影响下的家庭中,卵母细胞捐赠技术下如何摆正可能存在的生物学、遗传学、社会学、线粒体DNA遗传的多个“母亲”身份对子代心理造成的影响值得思考。如此看来，这些家庭中双亲和子代可能面临更多“角色”错位与身份认知问题。而国内首例单身女性争取冻卵案引发社会思考的是，对于已经较为成熟的冻卵技术目前尚缺乏明确规定，仅可用于两种严格的适用条件[2]，相对应合规的男性精液库则可能存在性别歧视。随着新时代女性越发独立与自主，在生育最佳年龄段里进行冻卵的需求不断涌现。但是，冻卵可能引发的伦理问题有母亲与子代的年龄差较大、单亲家庭、卵子买卖等。

除了上述提及的ART相关配子技术，体外胚胎冻存技术亦引发不少争议。广东省深圳市罗湖区人民法院曾判决国内首宗冷冻胚胎返还案件，对于医院与患者双方对胚胎处置权的争夺，法官说法为“根据卫生部相关规定，胚胎不得买卖也不能实施代孕。虽然我国现行法律对胚胎的法律属性无明文规定，但通过体外受精-胚胎移植手术产生的受精胚胎含有当事人的DNA等遗传物质，具有潜在的生命特征，与当事人有着生命伦理方面的密切关联性。因此，申请执行人对保存在医院的冷冻胚胎享有监管和处置的权利，医院不能够基于部门规章的行政管理规定对抗当事人基于法律所享有的正当权利，应当履行返还胚胎的义务”[3]。在此裁决下，不禁令人思考:当事人获取胚胎后用于何处？另外，从人类社会的整体层面看，代孕、买卖配子、非医学指征性别选择等辅助生殖技术相关黑色产业链猖獗蔓延，严重挑战人伦法治建设、影响社会风气，也是损害妇女身心健康的一个大隐患。

以上提及的问题是医疗伦理、生命伦理、家庭伦理、社会伦理之间的综合矛盾放大镜。在辅助生殖技术帮助下孕育新生命固然难能可贵，但不能忽视随之产生的问题。曾有学者研究发现我国对辅助生殖技术立法存在缺位、监管不完善的情况[4]，从前述案例以及目前社会发展程度来看，似乎未能满足现实需要。学界与社会应深入研讨人文、社会、法理伦理方面的问题，不断完善现有法律法规与技术规范。

2 人类辅助生殖立法与伦理指导

2.1 中国辅助生殖技术相关法律法规

我国目前颁布实施的辅助生殖技术相关法律法规包含部门规章与规范性文件。

部门规章包含：①《人类辅助生殖技术管理办法》(2001中华人民共和国卫生部令14号)；②《医疗广告管理办法》(2006工商行政管理总局、卫生部令第26号)。

规范性文件包含：①《国务院关于第四批取消和调整行政审批项目的决定》(节录)(国发2007-33号)；②《国家卫生计生委关于加强人类辅助生殖技术与人类精子库管理的指导意见》国卫妇幼发[2015]55号；③《卫生部关于加强人类辅助生殖技术和人类精子库设置规划和监督管理的通知》(卫科教发[2007]163号)；④《国家卫生计生委关于印发人类辅助生殖技术配置规划指导原则(2015版)的通知》(国卫妇幼发[2015]53号)；⑤《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库评审、审核和审批管理程序的通知》；⑥《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则的通知》；⑦《国家卫生计生委关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定》；⑧《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》(卫科教发[2003]176号)；⑨《卫生部办公厅关于印发实施人类辅助生殖技术病历书写和知情同意书参考样式的通知》(卫办科教发[2005]38号)。

2.2 人类辅助生殖伦理学原则

医学伦理学/生命伦理学原则包括[5]尊重、有益/不伤害、公平。而2003年《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则的通知》[6]要求人类辅助生殖技术与人类精子库伦理原则为：有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化、伦理监督。2014年出版的《辅助生殖的伦理与管理一书》中把伦理学原则细化为17项，包含尊重原则、知情同意原则、保密原则、自主原则、不伤害原则、有利于供受者原则、辅助检查伦理原则、用药伦理原则、双重效应原则、最优化原则、保护后代原则、严禁商业化、严禁技术滥用、严防医源性疾病传播、社会公益、公正原则、伦理监督原则[5]。细化具体的指导内容本质离不开伦理学的核心价值理念——尊重、有益、公平。

对人类辅助生殖伦理原则不能泛泛而谈，生殖医学伦理审查工作应将这些原则落实到生殖医学伦理实践之中。

3 生殖医学伦理工作实践体会

3.1 生殖医学伦理审查体系建设

①稳固实践基础：优化组建生殖医学伦理委员会。基于职能范围的划分与伦理治理的角度，建议命名“生殖医学伦理委员会”较为合适。因为临床上一些生殖医学相关特殊诊疗案例往往需要伦理委员会提供咨询协调，而非仅局限于技术项目的“审查”。生殖医学伦理委员应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家及群众代表组成[6]。其中，针对医疗系统如何选聘合适的社会学专业委员，建议考虑传媒机构从业人员，如医院宣传工作日常联系的记者，除工作有一定的便利性，还可发挥社会调查、文化传播、社会服务及社会管理等职能。“群众代表”可考虑选聘医疗机构所在社区的街道办事处、社区居民委员会、学校等机构相关工作人员，伦理审查时应充分发挥“代表当地群众发言”的特殊职能。对于生殖医学专业，建议选聘院内外专家至少各1名，开展伦理审查时能更好地解决利益冲突及出勤的问题。从优化专业结构的角度看，还建议补充具有遗传学、内分泌学、细胞学、胚胎学、医政管理等背景的委员。另外，关于各类别委员组成比例的考虑，国家颁布的法规仅对成员的专业背景作出要求，并没有对各类委员组成比例作具体要求。而国内首部辅助生殖技术教材中提及外院委员比例应达到1/3[5]，从更好地解决利益冲突问题和加强伦理审查独立性的角度出发，可考虑提高院外委员的比例。委员会的男性与女性比例应均衡。在组织架构上，委员会成员为聘任兼职性质，而针对委员会的相关行政工作(即秘书的管理工作)可挂靠在单位的内设机构如伦理办公室或相关职能管理部门。值得一提的是，伦理委员会办公室的行政独立(指直接隶属医院，而不是隶属某行政管理部门，如医务部门、科技管理部门等)，与伦理审查独立是两个概念，办公室行政独立与否不能代表伦理审查独立。目前，尚未有相关伦理指南和法规提到过伦理委员会办公室或秘书等行政独立，只是要求、强调伦理审查独立。因此，伦理办公室工作挂靠哪里、是否独立为一个内设机构因单位管理规划而异，重点是伦理委员在伦理审查时应保持思维和判断独立，不受外界干预。

②巩固实践工作：开展生殖伦理咨询协调与督导。部分不孕不育患者有着孕育后代的迫切渴求，在情绪上可能会出现焦急、焦虑、自卑、失落等症状，某些患者甚至接受ART治疗“屡试屡败”，心理状况极度脆弱。建议医疗卫生机构根据实际需要开展生殖伦理咨询门诊，结合心理门诊，对患者、家属甚至生殖医学相关工作人员提供技术开展的伦理辅导服务。在督导方面，建议从ART中心内部的伦理管理、患者管理及生殖伦理查房开展：工作人员是否熟知伦理原则及具体要求、考核各岗位伦理要点的应用、临床伦理报告制度的执行；就诊环境管理、证件管理、隐私管理、医疗安全、有效沟通、健康随访、病案管理是否符合有关法律法规及伦理原则；根据实际需要可适当开展生殖伦理查房，填写查房记录表、开展伦理评价、提出伦理建议并反馈科室，科室进行改进完善，相关资料备案。

③提升实践能力：加强制度建设，持续开展培训。制度是工作实践的依据，依靠实践过程不断完善制度。结合上述提到的工作要点，制度建设可分为临床伦理报告制度、伦理会议审查制度、伦理评价及咨询制度、生殖伦理培训制度等。所有制度均应常态化落实，贯穿临床生殖工作的各个方面，做到全过程伦理管理。ART全过程伦理管理最终目的是用伦理理念保护人类、保护科学、促进科学发展。对于生殖伦理培训，与常规伦理培训相似，是医学人文、职业精神、医学伦理知识培训，包括生命伦理学的理论、相关政策法规、临床医疗服务伦理咨询与伦理审查程序等的综合。生殖伦理培训教育不仅要对本院医护人员进行普及性的医德和伦理教育，还包括对患者及家属要进行生命伦理知识的宣教与咨询、对生殖临床中的重大疑难问题进行探讨与总结。

3.2 生殖医学伦理审查工作开展

生殖医学伦理委员应依据辅助生殖技术伦理原则(17条)对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督、开展生殖医学伦理宣传教育，对实施中遇到的问题进行审查决策、咨询协调、论证和建议。生殖医学伦理委员会的工作包括临床生殖伦理审查、生殖伦理督导、生殖伦理咨询协调、生殖伦理培训教育，其工作应该具有经常性、连贯性和务实性。以下将重点对生殖医学伦理审查及生殖伦理督导展开讨论。

技术审查。医疗机构申报开展ART技术，需要经过当地医疗卫生主管部门审批，审批同意后经试运行阶段一年，再申请正式运行。报批之前、试运行与运行期间，生殖伦理审查均需要连贯性介入，进行“技术审查”，内容要点如下：

第一，评估生殖中心整体建设：包括软硬件配置、环境布置、宣传方式、人才队伍等。建议委员会实地考察，是否符合基础设施达标、就诊过程舒适、隐私保护恰当、心理关怀服务、宣传合理充分、管理制度清晰等伦理要求。其中，应根据《医疗广告管理办法》以及《互联网医疗保健信息服务管理办法》对性知识、ART技术进行恰当的宣传评价，进行严格把关，确保科学准确，避免夸大、诱导宣传。

第二，审查系列知情同意书模板：拟行某项ART技术知情同意书撰写格式：①以通俗易懂的表述介绍某项ART技术；②说明该技术目前的适应证；③明确根据目前患者的病情及诊疗情况，因××原因拟行该技术；④详细解释施行该技术的过程、费用、成功率、并发症、注意事项等内容；⑤明确患者及其监护人需保持有效通讯方式，如有变更应及时联系生殖医学中心,知情同意过程应告知患者配合作好全过程随访的重要性与必要性(因为有别于其他临床研究或临床诊疗常规随访，辅助生殖技术随访制度是法规中的一个明确规定[6]，是医护、患者双方的共同职责，做好随访可为ART技术持续良好的发展提供更多循证医学依据)；⑥其他目前难以预料和防范的情况说明：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，尚存在医务人员难以预知的风险，故诊疗操作过程中实际出现的风险不限于上述说明内容；一旦出现并发症及不良后果，医务人员将全力对患者给予积极的治疗、抢救，由此可能会延长住院时间并增加医疗费用；⑦患者及直系亲属意见签署栏。其中，从保证法律文书的书写清晰及避免人为篡改的严谨角度，患者及直系亲属意见签署栏应注意书写方式：如《减胎、移植胚胎知情同意书》的胚胎数目填写建议用中文大写字体“壹、贰”等代替阿拉伯数字“1、2”等；《卵子冷冻知情同意书》中在约定情况下终止卵子冷冻签署栏建议以“患者签名同意将卵子按医疗处理废弃”“患者签名同意将卵子捐给实验室用于医学研究”的形式代替“□同意××”打勾形式,最为严谨的做法可在签名上打指模及补充填写身份证号码在后。

在施行ART技术的过程中会医师会使用相关处方药品，患者需签署使用某种药品的知情同意书。这类知情同意书应明确使用该药品的目的、国内外药品品种介绍(建议用商品名)、适应证、价格、使用方法、可能的毒副作用和不良反应等；

第三，生殖中心每半年的质量分析及每2年机构效验材料报告；

第四，生殖医学实验室相关技术的视频演示资料：如单精子卵泡浆内注射技术(ICSI)，临床上使用人精子与鼠卵子进行打卵视频录制，该视频需交上级卫生部门审核，判断实验室人员操作技术是否过关。在伦理审查中，需注意讨论配子混用问题(背景与目的)、配子捐献知情同意签署问题(隐私保密)、视频录制后胚胎物质销毁程序(需要见证材料)等问题；

案例审查。生殖医学伦理委员会应进行常规案例审查。常规案例审查是指对接受ART技术患者案例的抽查，评估辅助生殖伦理原则的运用是否渗透到生殖技术的全过程。ART治疗基本临床路径为：①病史采集；②适应证掌握；③治疗方案选择；④有创取卵；⑤实验室培养；⑥胚胎移植；⑦结局随访。其中，过程随访贯穿治疗方案选择至结局随访。

ART治疗临床路径涉及临床诊疗、实验室操作、全过程随访，伦理委员会应评价生殖伦理原则如何贯穿始终；对临床治疗部分，思考患者是否必须选择ART助孕，治疗方案、药物种类及剂量选择是否恰当，手术的风险，妊娠结局风险。这些问题均为尊重、知情同意、有利于供受者、严禁商业化、严禁技术滥用、公正、最优化等伦理原则的指向；对于实验室部分，应考虑人为选择配子的风险、冷冻配子及胚胎风险、剩余配子及胚胎的处理……此类配子及胚胎去向问题涉及知情同意、严禁商业化、公平有利、慎独、规范等伦理要求。辅助生殖技术发展很多体现在实验室技术的发展和突破，新理论、新技术、新设备和新制度等无不与胚胎实验室密切相关，国内某医院曾发生因实验室技术人员操作不当致数名患者感染艾滋病的重大医疗事故[7]，生殖实验室的伦理问题不容忽视。生殖医学伦理委员会应严格审查实验室管理制度、操作规程手册，确保符合各环节质控要求。对于辅助生殖技术全过程随访，涉及并发症随访、妊娠随访、孕产期随访、子代随访，均关系到患方夫妻及子代的身心健康。我国规定对供精、赠卵ART 100%随访率，对IVF达到95%随访率，随访问题涉及有利于后代、尊重与保密、社会公益等伦理原则，伦理审查时应关注随访方式与效果评价，因在中国传统生育文化影响下谈论辅助生殖技术较为敏感，若保密工作做得不好，容易发生患者反感或抗拒配合随访等情况。

综上，每个临床路径均应有伦理原则辅助而行，生殖医学伦理委员会应重视ART治疗常规案例的伦理评价。

除了常规案例审查，生殖中心应定期上报是否存在生殖临床特殊案例需要伦理委员会审查，称为“特殊案例审查”。在特殊案例审查中，生殖医学伦委员会应首先对患者拟开展的辅助生殖技术进行临床可行性分析，重点评估该技术对患者的生理风险；然后，根据相关法律法规等进行法理分析，评估开展该技术的法律可行性，并探讨可能存在的问题是否有解决办法；最后，还需经心理专科医师进行心理素质评估，判断患者是否适宜接受辅助生殖技术。临床上曾有案例表明，患者的知情同意与心理评估结果不相匹配。笔者建议，生殖医学伦理审查应重视心理评估，综合多角度进行全方位审查。对特殊案例，知情同意书有别于技术审查部分所列举的常规ART系列知情同意书，应做到个体化定制知情同意书，进行一例一审，重点是“信息告知全面”“知情效果达标”及“同意方式合规”。

4 结语

生殖医学技术的发展虽然在一定程度上造福人类社会，但医疗技术如何在法理与伦理之间找到一个平衡点值得深思。医疗机构应加强全体医护人员伦理培训以及伦理委员会的能力建设，以更好地服务临床、促进医学发展和社会进步。