医院实施无纸化病案的实践与思考

■ 彭建明 王 蓓

随着医疗信息技术的不断发展，以电子病历为核心的医院信息系统日益完善，住院患者的大部分诊疗信息逐步电子化，电子病历逐步代替了传统的手写纸质病历。信息化和电子化内容越多，医院就越向无纸化靠近，无纸化是信息化和电子化发展的高级阶段[1]。病案的无纸化运行和管理在很大程度上降低了医院的运营成本，简化病案的管理流程，提高医院运行效率，为医院更好地实施医改政策提供坚实的基础[2]。

新疆维吾尔自治区人民医院是新疆规模较大的三甲综合医院之一，年门诊诊疗人数230万人次，出院患者15万人次。医院非常重视信息化建设，自2004年在新疆率先使用“门诊一卡通”的就诊模式，先后搭建了电子病历、LIS、PACS、合理用药、重症监护等系统，医院信息化取得了较好成绩，2016年通过了国家六级电子病历评级，2017年达到信息安全等级保护三级标准，2019年通过了国家互联互通四级甲等测评。在前期信息化的基础上，医院于2019年下半年全面开启院内无纸化电子病历项目。

1 无纸化病案介绍

中国医院信息化发展了20多年，很大程度上推进了医院快速发展，信息化也成为国家医改政策落地的重要手段。

1.1 简单无纸化病案

主要通过人工扫描或者翻拍归档的纸质病历形成PDF文件，经应用系统实现患者信息和病历PDF文件的管理。这种系统也叫病案数字化，相对简单易行，最大成本是人工扫描费，按一年住院患者出院量15万人次计算，年扫描费用大约在60万以上（不算后台存储、服务器费用）。系统最大的好处就是病案复印不用人工再去找纸质病历复印，可以直接打印病历，节约时间，提高效率，但医护人员时间没有节约，临床打印、转送纸质病历环节并没有少，打印机耗材和纸张没有节约，病案库房仍要考虑。

1.2 全流程无纸化病案系统

全流程无纸化病案系统实施贯穿于住院患者所有诊疗环节，目的是改造优化现有的病历管理流程。在提升工作效率方面，医护不需粘贴各种报告单，也不用打印和整理病案，护士不用再送纸质病历，节省医护人员大量时间。医技科室不需打印及到每科室逐一发送纸质报告单，提高了工作效率。无纸化病案使医院摆脱传统的纸质病案管理模式，将颠覆传统的病案回收、排序、装订、调阅和复印等病案管理工作，提高病案管理水平和病案信息的利用[3]。病案科工作重心可以投入到编码质量，提高病案质量等核心业务。

无纸化病案可以节能增效，医院管理成本(包括打印耗材、病案架、存储空间)大幅降低[4]。研究表明仅从纸张、墨粉、翻拍、库房存放等基本成本核算，每份出院病历平均将节省20元左右[5]，参照15万人次出院量计算，仅此就节省成本约300万元。如果再加上打印设备的采购与维修、纸质病案的储存与管理成本等，病案无纸化给医院人、财、物等各方面带来的效益将更加可观。

2 全流程无纸化病案系统的实施

2.1 电子签章是实施无纸化的重要保障

医院信息系统中，医护人员和患者电子签名合法、合规并且适合医院，是全流程无纸化病案的重要前提条件。三甲综合医院知情同意书多，需要患者或家属签名，无纸化需要实现电子签名。

电子签名指导文件包括《中华人民共和国电子签名法》和《电子病历应用管理规范(试行)》等相关法律法规。《中华人民共和国电子签名法》中第十三条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。第十四条中规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。《电子病历应用管理规范(试行)》指出，有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力[6]。相关文件的出台为医院无纸化扫清了政策和法律屏障，为医院的无纸化提供了坚实的依据。

电子病历系统凭借结构化存储、模板录入和痕迹追踪等功能保障了病案信息的安全性，对于保护患者隐私，维护患者利益起着重要作用[6]。新疆维吾尔自治区人民医院2013年实现了以电子签名为核心的医院CA建设方案，实现医、护、技全部工作人员电子签名。全院3500名医、护、技拥有合法唯一的UKEY证书，使用过程中存储病历书写签名值和时间戳，保证了医疗记录的可追溯和识别，为此次全流程无纸化病案系统顺利实施提供了有利条件。本次无纸化项目采购了CA公司的信手书系统软硬件，采集患者签名与指纹，实现患者或家属知情同意书电子签章，保障了无纸化病案模式下患者签字的可行性与合法性。

2.2 多系统联通，打破技术壁垒

全流程无纸化病案系统实施需要从所有生产病案的信息系统抽取数据生成PDF文件。因医院产生病案的业务系统众多，有HIS、EMR、PACS、LIS、输血、手麻、重症、心电等系统。大部分系统通过对接集成平台，从不同系统抽取数据生成PDF文件。部分系统因历史原因、使用习惯等存在卡点，在实现无纸化过程中一些环节或流程需要花精力去解决。

2.3 单机检查系统报告无纸化

在大型综合性医院中，单机检查设备和治疗设备越来越多，这种单机设备大多没有实现联网信息化。如何把这些设备产生的数据直接电子化进入患者电子病历中，使有权限的医护人员在信息平台上查看，也是需要解决的一个难点。

2.4 无纸化病历的完整性

无纸化系统从各个生产系统抽取数据，或者从各个单机系统获得报告PDF文件，最终生成完整的电子病历PDF文件。这一步工作非常重要，因为产生电子病历文件的系统多、设备多。无纸化病历系统必须保证完整性，即通过无纸化病案系统生成的电子版PDF病历文件是完整的。

2.5 和公司良好的沟通配合是项目成功的关键

国内做这种全流程无纸化病案的公司不算太多，需要公司和医院一起沉下心来认真落实，不能太急于求成。

3 项目实施过程的难点与措施

医院前期信息化建设基础较好、院领导重视及各部门积极配合都为全流程无纸化病案项目实施奠定了基础。医院有集成平台，大部分系统对接都是通过集成平台完成，各生产系统改造与集成平台改造也有相当的工作量。项目实施过程中有部分病区进展不顺利，碰到一些问题阻止了项目推进。医院应以问题为导向，及时修改完善方案，保证项目顺利实施。

增加相关信息系统，保证无纸化项目实施质量。医院配合无纸化项目实施重症监护系统和基于手机移动查房系统，减少了大量翻拍工作量，提高了无纸化病案质量。实施手麻移动访视系统，解决外科手术麻醉访视问题。

医院没有实现信息化联网的单机检查设备和治疗设备非常多，这部分报告单也是医院病历的一部分。公司开发了单机报告无纸化小程序，单机报告通过小程序自动生成PDF电子报告，并且上传到无纸化病历系统中保存。

综合三甲医院有大量的知情同意书需要患者或家属签字，项目中通过电子病历厂家和无纸化公司合作，使用CA公司的信手书系统，完成了知情同意书的电子化。患者使用信手书设备，通过签字+指纹方式完成了知情同意书电子签章。

通过医生开具的检查和治疗医嘱，检查无纸化所有报告是否完整。系统在多个环节反复验证无纸化病案病历内容的完整性，没有缺项。另外，还需注意医生修改电子病历必须要保证无纸化病案能及时同步修改。

4 小结

医院的信息化建设经过多年的积累，具备了向更深层次发展的基础，无纸化病案管理是一所医院数字化建设水平的重要标志，是对传统病案管理的彻底革新，代表了未来医院病案管理的发展趋势[5]。医院信息化程度越高，无纸化病案项目越容易实施。全流程无纸化项目是一个庞大的工程，医院前期准备了3年，曾以为考虑了所有环节，但是在具体实施时还有很多细节没有考虑到。一家好的合作公司非常重要，由于病案无纸化是一个新系统，没有太多经验可借鉴，签订合同时很多细节都没有包含在内。无纸化项目在实施初期，无纸化病案系统和纸质病历系统要并行，医生工作量比较大，这时医院层面、医务部、科室主任的支持非常重要。

无纸化病案是医院信息化发展到一定程度的基础上，对现有业务工作流程优化、组织重建后形成的一种工作模式和管理模式，表面上反映的是技术问题、管理问题，实质上是对电子病历的认识问题。只有管理人员、临床医护人员、工程技术人员都认识到无纸化电子病历带来的病案规范，工作效率和质量提高，大家才能自觉遵守病案管理制度，共同推动病案无纸化发展。

无纸化病案存储在数据库中，可进行数据检索和分析，有利于信息的传输与共享。无纸化建设做到流程的最优化、效率的最高化，给医院带来了实实在在的好处。如节省了大量资金，节省了人力资源，提高医护人员、病案管理、医疗质量管理等各个环节的效率，也为进一步运用大数据技术深度挖掘医疗数据资源的价值奠定了基础[7]。医院在实施无纸化项目前必须综合评估项目实施的难度和工作量，如果缺失的系统太多或者翻拍的工作量太大，建议等医院信息化发展到一定阶段再实施无纸化项目。