按病种付费背景下XH医院病种成本核算与成本管控实践

刘 波 王子云 姜嫚黎 翁丽娟

医保支付方式改革的深入推进，特别是按病种付费制度的推广落实，对公立医院管理和运营提出了更高要求，开展精细化管理、规范医疗行为、控制医疗成本成为医院管理的重中之重[1]。本研究以XH医院开展病种成本核算实践为基础，探索医保支付方式改革背景下公立医院加强病种成本管理的有效举措。

1 XH医院病种成本核算实践

1.1 确定病种成本核算对象

XH医院以当地市医疗保障局基本医疗保险按病种收付费范围内的101个病种为核算范围，根据ICD-10和ICD-9为集合进行分组。从2018年出院患者中抽取病案首页和收费明细作为核算对象，共抽取4393份病案，涉及63个病种。

1.2 病种成本核算方法

XH医院采用自下而上的核算方法。自下而上法要求先核算出医院开展的所有医疗服务项目成本，再将各病种涉及的医疗服务项目成本、单收费材料和药品成本叠加。此种核算方法结果较为准确，能反映出物资消耗情况，有利于精细化管理[2]。

1.2.1 医疗服务项目成本。XH医院以2018年度临床和医技科室执行的医疗服务项目为核算对象，以二级分摊（管理类和医辅类科室）后的科室成本为基础，在剔除科室的单独收费材料成本和药品成本后，按照作业成本法将科室成本分摊到医疗服务项目上，形成科室级医疗服务项目成本。再根据某病种内出院患者收费明细中项目数量乘以项目单位成本计算出医疗项目总成本（项目数量和项目单位成本从执行科室维度确定），医疗项目总成本除以该病种出院人数得到单位病种的医疗服务项目成本。

1.2.2 药品成本。患者收费明细中的药品收入包括西药、中成药和中药饮片3种。因为西药和中成药“零加成”，药品成本等于药品收入；中药饮片的成本核算则通过该部分收入的加成率倒推得到。用同一病种内所有病例的药品总成本除以该病种出院人数得到该病种的药品成本。

1.2.3 单独收费材料成本。根据患者收费明细中的卫生材料收入剔除加成后得出单独收费材料成本（2019年取消耗材加成后，单收费材料收入等于成本）。用同一病种内所有病例的单收费材料总成本除以该病种出院人数得到该病种的单独收费材料成本[3]。

1.3 病种成本核算实施要点

（1）较高的信息化水平。较高的信息化水平能够方便快捷地实现数据收集和归类，节省大量人力和时间成本，对于病种成核算至关重要。XH医院成本核算系统与HIS系统、会计核算系统、物流系统、薪资系统、国有资产管理系统、病案系统等有效衔接，能提供病种成本核算所需字段。成本核算系统能实现科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本一体化核算。（2）院领导支持和各部门配合。成本核算工作需要财务处与临床医技科室、网络中心、病案科、人事处、医学工程科、总务处、供应室等各部门配合开展，科室人员覆盖范围广、周期长、协调难度大。院领导的大力支持、各科室的密切配合是各项工作能够顺利进行的重要保障。（3）科室成本核算和会计核算基础。良好的科室成本核算和会计核算基础能够直接为病种成本核算提供所需数据，可有效降低核算工作量。XH医院2012年实现科室成本核算，且成本核算单元细化到病区，能从会计核算系统直接提取科室直接成本，为病种成本核算提供便利。（4）物流管理系统。该系统对医用耗材成本核算有直接影响，如能区分单收费材料和不能单独收费材料，将会有效降低单独收费材料成本核算工作量。

2 成本管控举措

以单病种名称为甲状腺肿，主操作为单侧甲状腺切除术（以下简称“单侧甲状腺切除术”）的病种为例，分析XH医院病种成本管控实践探索与成效，为公立医院更好开展该项工作提供参考。

2.1 加强临床路径管理

根据XH医院单侧甲状腺切除术的临床路径确定各收费项目和数量，测算出该病种成本是16 390.88元，低于实际成本，按医保17 000元付费标准可实现盈利609.12元。原因有二：一是减少了不必要的收费项目，控制药品和耗材用量；二是减少住院天数，由7.9天降低到7天，提高了床位周转率。临床路径下病种成本核算有利于厘清某病种治疗需要消耗的资源，以及有无过度医疗和浪费现象。如果实际成本明显低于临床路径下的成本则要思考病历的主诊断主操作书写是否规范、医疗质量是否达标，一切控制成本的举措都要在保障医疗质量的前提下开展。

2.2 加强耗材成本管控

开展1例单侧甲状腺全切除术需消耗材料费4 715.20元，占总成本28.76%，仅次于人力成本。可通过以下途径加强耗材成本管控：（1）通过阳光采购平台能得到耗材最低采购价和厂家挂网点配送企业的信息，医院以此要求企业按最低价供应耗材，也可以进行二次议价，带量采购；（2）医院在库房管理中存在着库存积压浪费、医用耗材流失、计费不规范和耗材使用无法追踪等问题。XH医院采用多级库房管理模式，建立了一级库房（医学工程科、总务处等）、二级库房（手术室、供应室），探索建立检验科、放射科、导管室二级库房和临床科室三级库房建设。通过医用耗材信息化管理平台能够自动提醒消耗情况，发现短缺时通知相关供应商及时补货，从而降低缺货成本，也可防止科室浪费现象，有利于加强医院的成本控制，提高存货周转率[4]。（3）升级HIS和物流系统，实现高值耗材先计费后出库，防止漏费现象，能避免多收或重复收取患者费用的失误，避免引起医疗纠纷。（4）对低值耗材和不可收费耗材进行“定额定量”管理和“限额控制”管理，以减少浪费。（5）高值耗材条形码管理。使用条形码将医用耗材生产、采购、使用全过程贯穿起来，减少人工录入工作量，提高数据精确度，实现可追溯。（6）运用新技术，比如将融合了射频识别技术和物联网技术的智能柜用于高值耗材管理，特别是运用于手术室耗材管理，可以实时对耗材进行入库、出库、盘点、预警[5]。

2.3 运用绩效管理手段管控成本

XH医院探索将病种成本管控纳入绩效考核指标。（1）将同一病种不同医疗组的病种成本纳入对医疗组的考核指标。此方法的优势体现在成本数据能够更准确地反映医院的资源消耗，从一定程度上可规避现行的医疗定价不能完全真实反映医务人员劳务价值的缺陷。（2）考核成本收益率。计算按病种付费下的成本收益率，把病种成本收益率作为关键业绩指标应用于绩效考核。（3）建立材料消耗责任制。通过绩效考核引导医护人员合理使用医用耗材。

3 实践效果

3.1 成本增长速度缓于收入增长速度

随着医院的发展和新外科楼的启用，医院2019年业务量大幅提高，医疗成本增长16%，缓于医疗收入的增长速度（20%）。结余率提高，财务风险控制较好，医院服务质量得到进一步提升。

3.2 成本结构优化

近3年，医院人员经费总额持续增长，人员经费占比呈上升趋势。医院围绕医院发展“三个转变、三个提高”的医改要求，稳步推进护士、技师、医师、管理人员分序列绩效改革，让医务人员的劳务价值得到更大体现。以绩效改革激发活力，在提高医务人员待遇的同时，严格落实病种成本控制要求，规范医疗行为，提高工作效率，合理使用耗材和药品。

医院耗材采购管理、供应商管理、高值耗材二级库管理、溢库管理等一系列管理措施，规范了耗材的采购、领用和保管，有效降低了材料成本。近3年，卫生材料费用增长率下降4%，卫生材料成本占比下降3%，采购成本也明显降低。药品成本下降趋势明显，药品成本占比下降3.5%。

3.3 医院运行效率和医疗服务技术难度同步提高

（1）医院运行效率提高，平均住院日缩短。床位周转次数从2018年48.26次提高到2019年48.42次，出院患者平均住院日从2018年8.91天缩短到2019年8.64天。（2）医疗服务技术难度稳步提高。CMI值从2018年1.30上升到2019年1.43。