600例多发性抽动症患儿临床特点回顾性分析

郎伯旭 金灵青 郎珈望

[摘要] 目的 探讨多发性抽动症患儿的临床发病特点。 方法 采用自制的多发性抽动症临床研究观察表，采集患者的一般资料、发病年龄、首发症状、主要症状、共患症状、患儿性格、家族史等临床资料，随机选取其中600例进行统计分析，并结合文献进行结果解读。 结果 本病男女构成比为5.52：1;发病年龄为（6.59±2.30）岁;首发症状以头面部的运动性抽动为主，占85.00%，首诊误诊率则高达75.33%;主要症状包括全身各部位的运动性抽动和发声性抽动;共患行为障碍症状中以共患注意缺陷多动障碍及学习困难者为多，分别占73.50%和56.80%;性格内向者占75.50%，急躁者占62.16%;有家族史者占11.00%。 结论 多发性抽动症是一种幼龄高发、症状复杂的疾病，误诊率高，有效治疗手段欠缺，已严重影响广大患儿的身心健康和学习生活，应当引起学术界的广泛重视，并共同探究。

[关键词] 多发性抽动症;临床特点;回顾性分析;共患病

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of patients with Tourette Syndrome. Methods This study collected the clinical data of general data， age of onset， first symptoms， primary symptoms， co-symptoms， patients′ personality， and family history by using the self-made clinical observation table of Tourette Syndrome. Thereinto，six hundred cases were randomly selected for statistical analysis， and the results were interpreted in combination with the literature. Results The male to the female constituent ratio of the disease was 5.52%; The age of onset was（6.59±2.30） years old; The first symptoms were mainly motor twitches of the head and face， accounting for 85.00%，and the misdiagnosis rate was as high as 75.33%; The main symptoms included motor tic in all parts of the body and vocal tic; Most of the symptoms of comorbid behavioral disorder were attention deficit hyperactivity disorder and learning difficulties， accounting for 73.50% and 56.80%， respectively; Introverts accounted for 75.50%， and impatient persons accounted for 62.16%; Family history accounted for 11%. Conclusion Tourette Syndrome is a disease with a high incidence of childhood and problematic symptoms， with a high misdiagnosis rate and lack of effective treatment， which has seriously affected the physical and mental health and study life of the majority of children， which should be paid attention to and explored by the academic circles.

[Key words] Multipletics; Clinical characteristics; Retrospective analysis; Comorbidities

多發性抽动症又称Tourette综合征（Tourette symdrom，TS），是一种以多发性运动性抽动及不自主发声为主要特点的慢性神经精神障碍性疾病[1]。本病好发于6～12岁的儿童，容易共患各种行为障碍性疾病。近年来，随着电子产品及互联网的普及，发病率明显上升[2-4]，由于此年龄段正值孩子的生理、心理、性格、行为等各方面发育的关键时期，因此加深对此病的认识，具有重要的临床意义。本课题组自2005年起，一直致力于本病的研究，至今运用针灸、正骨的方法治疗了全国各地的1.3万例患者，本文选取其中的600例患儿，对其临床特点进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2—9月在台州市立医院抽动症专科门诊就诊的600例患者，其中男508例，女92例，男女比为5.52∶1。年龄3～17岁，平均（6.59±2.30）岁;病程1～12年，平均（3.11±2.00）年。具体分布见表1，封三图1～2。

1.2 诊断标准

根据美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的有关诊断标准[5]：①具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现;②首发抽动后，抽动的频率可以增多或减少，病程在1年以上;③18岁以前起病;④排除某些药物或内科疾病所致。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准为符合DSM-5抽动障碍中TS的患儿，年龄<18岁，排除短暂性TD、慢性TD、迟发性TD，以及由于癫痫、其他神经系统疾病、风湿性舞蹈病、药物等因素引起的抽动。

1.4 方法

采用自制的多发性抽动症临床研究观察表，由经过专门培训的医护人员核实患儿的年龄、性别、病程等一般资料，并针对患者的发病年龄、首发症状、主要症状、共患症状、其他伴随症状，以及患者的性格、既往史、家族史等临床特点进行询问并予以详细记录，统计分析后结合文献进行结果解读。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TS患儿的发病年龄

本组病例中，最小发病年龄为10个月大婴儿，发病年龄主要以5～8岁为主，占64.50%，平均发病年龄为（6.59±2.30）岁。见表2，封三图3。

2.2 TS的首发症状

本组TS患儿首发症状中以运动性抽动为首发者占93.50%，以头面部为主，占85.03%，其中以眨眼首发者占70.83%;其他首发症状有表现为腹部抽动及四肢抽动者，但不排除可能早期头面部的轻微抽动未引起家长的关注。见表3。

2.3 TS主要症状发生率

TS的主要症状包括运动性抽动和发声性抽动，其中运动性抽动可发生于全身各部位，如头面部、颈肩部、四肢、躯干。颈部抽动主要以扭头和点头多见，上肢抽动以手臂扭动为主，占21.81%，手指的動作占16.36%。下肢抽动主要表现为抖腿或踢腿，其中有8.00%患儿会出现千奇百怪的步态。躯干部抽动，以腹肌抽动为主。简单发声以清嗓者居多，占45.00%，秽语与自言自语皆属复杂性发声抽动，一般多在患病2～3年后出现，且病程越长，出现概率越大。各部位的主要抽动症状和发声性抽动的发生率见表4～5。

2.4 TS的共患行为障碍症状

TS的共患行为障碍症状非常普遍，本研究对主要的共患症状进行了统计，其中以共患注意缺陷多动障碍及学习困难者为多，分别占73.50%和56.80%。见表6。

2.5 TS的其他伴随症状

600例多发性抽动症患儿中，伴有视力下降137例，占22.83%;伴睡眠障碍者99例，占16.50%，伴夜间睡觉肢体抽动50例，占8.33%。

2.6 TS患儿的性格

TS患儿的性格属内向者453例，占75.50%;急躁者373例，占62.16%。

2.7 TS患儿的既往史

出生时曾因难产而使用胎吸及产钳助产史81例，占13.50%;既住有咽喉部炎症史252例，占42.00%;既往有明确头部外伤史238例，占39.67%。

2.8 TS的家族史

TS患儿中，有家族史者仅66例，占11.00%。

3 讨论

多发性抽动症又名Tourette综合征，既往曾称作抽动-秽语综合征，现多称作抽动障碍（TD）。根据美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的有关诊断标准，TD又分为短暂性TD，慢性TD及Tourette综合征;本文观察的是其中的第三种，即TS。本病实际上是一种临床尤为常见的疾病，据10余年前数篇文献的报道[6-7]，其患病率为0.30～1.00%，或0.04%～0.08%[2];近年来，刘玲等[3]报道患病率为2.98%;其中男性更是达到3.92%，可见患病率逐年增高。这可能与现代科技的发展、互联网、电子产品的普及等有直接关系。且发病年龄趋于低龄化，本文曾诊治过一名仅10个月大即出现眨眼症状的婴儿。本病通常自5～8岁起发病，平均发病年龄为（6.59±2.30）岁，此结果与国内外文献基本一致。

本病男孩显著多于女孩，但男女比例与文献报道出入较大。Tourette国际联合会在2007年有一6805例抽动障碍患者的统计结果显示，男女比例为4.4∶1[8]，也有文献报道为7∶1[9]。本文统计的男女之比为5.52∶1，与部分文献报道接近[10-11]。男女比例差异如此之大的原因尚不清楚，研究认为其可能与中枢神经系统早期发育过程中受性激素的影响有关[8]。

TS患儿通常以运动性抽动为首发症状，占93.5%，且以头面部多见。头面部中又以眨眼发生率最高且又是最常见的首发症状，占70.83%，而以发声性抽动为首发症状者仅占6.50%，其中以清嗓为最常见，其次是干咳。症状发展的一般顺序是从头面部逐渐往下，至颈肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。本研究还发现由于挤鼻动作通常会带动嘴巴，而嘴巴抽动并不一定带动鼻子抽动，所以统计显示动嘴发生率高于挤鼻。通常所称的做鬼脸，其实为脸部几个部位的抽动动作的同时快速显现。本病症状时轻时重、形式多变，甚至部分患者缓解数年而无任何症状，此与文献报道基本相符[12]。发病早期，当患儿首发眨眼及清嗓症状时，常被误诊为结膜炎和慢性咽炎，当出现挤鼻或吸鼻时又易误诊为鼻炎。据统计，首诊误诊率高达75.33%。本研究统计的患者平均病程为（3.11±2.00）年，这说明就诊者多因前期误诊及常规治疗欠有效而耽搁病情。因此加深对本病早期的认识，普及疾病常识，并不仅是儿科、精神科所须关注的，还延伸到眼科及耳鼻咽喉科等多学科，以做到尽早诊断、尽早治疗。

有文献报道抽动症患儿存在性格异常，更多的表现为内向、孤僻、紧张、焦虑等性格特点[13]。本研究结果显示，TS患儿以性格内向者最多，占75.50%。其次，性格急躁者占62.16%，这可能因该病给患儿生活、学习、社交等各方面带来的影响所致。但性格改变与TS发病的内在联系尚不明确，究竟是性格扭曲影响发病，抑或是病情导致性格扭曲，更或者是两者互为影响，尚有待深入研究。

TS出現共患行为障碍症状很常见，其危害不亚于甚至高于TS本身[14]。有文献报道，其共患行为障碍率高达84.85%[11]，更有甚者认为超过90.00%[15]。按本文统计数据从高到低依次为注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难、冲动行为、咬指甲癖、情绪障碍、强迫症状等。这些共患症状机制尚不明确[16]，导致TS病情愈发复杂，治疗愈发困难[11]。半数患儿存在一种或多种行为问题，且随着病程的迁延，该问题愈发凸显。临床观察发现，情绪障碍主要包含恐惧、焦虑、抑郁等表现，大体来说，年幼者以恐惧为主，表现为哭闹、胆小、害怕、粘人，12岁以上者则以焦虑抑郁为主。推测可能是因为患儿年龄越大，考虑的问题也就越多，从而对周边环境越敏感，对于周边人群的关注越在乎。

本研究的统计数据显示，TS患儿出现学习困难率高达56.80%，高于文献报道的统计数据[17]。虽有文献报道TS患儿智力是正常的[18]，但其学业某一或某些方面的成就却严重低于智力潜能的期望水平[19]。有研究认为，最常见的是在数学、拼写、阅读方面存在障碍[20]。更多的文献显示，TS的许多共患症状会在一定程度上影响学习，其中ADHD对学习影响最大[11，21]。同时，抽动本身也影响着读、写等学习技能上的正常操作。此外多巴胺阻滞剂的应用亦会对患儿的记忆力及情绪造成不良影响，从而影响学习[18，22]。

本研究显示，16.50%的TS患者伴有睡眠紊乱，这可能与5-羟色胺活性减少及去甲肾上腺素增加有关。多巴胺系统、5-羟色胺及去甲肾上腺素系统参与了睡眠调节和TS的病理生理过程[23-24]，其中5-羟色胺的稳定是维持睡眠的先决条件，去甲肾上腺素是高度觉醒的征象[25]。再者TS患儿存在交感神经异常活跃，而部分睡眠障碍患者也有类似改变[23]。既往认为抽动在睡眠时消失，而近年研究则表明睡眠时部分患儿抽动症状亦可存在。本研究有8.33%的患儿睡眠时抽动仍存在;只是程度减轻，这可能与睡眠时r-氨基丁酸水平增加有关[26]。

国内外很多文献都将遗传因素作为本病的主要因素[27-28]。认为在TS家族成员中，抽动障碍的发生率约为39.5%～50.0%[8，29]，国外甚至报道47.0%～82.4%有抽动家族遗传史[30]，有学者将此病列为遗传类疾病[31]。然而，本研究发现抽动症患儿有家族史者仅有66例，占11.00%，远低于文献报道，不排除小部分患儿家属隐瞒家族史的可能。

本文还有四项值得关注的统计结果：①在600例患儿中既往有咽喉部炎症史者252例，占42.00%。临床上经常能观察到患儿在上呼吸道感染后症状会出现或加剧。②患儿既往有明确头部外伤史者238例，占39.67%。很多病例在头部外伤后半年内出现症状。由于幼儿头部外伤机会较多，而很多患儿家长常对此记忆不清，或是对外伤的概念理解不清，因此实际上头部外伤的比例可能明显高于此统计数据。③13.50%患儿出生时曾使用胎吸及产钳助产。④22.83% TS患儿伴有不同程度的视力下降。此四项数据，既往文献涉及不多，是否隐含本病的一些未知发病机制，本文因限于篇幅，不再细述，将另辑文报道。

综上所述，TS的发病机制目前仍未明确，其患病率颇高，且发病者又多为学龄儿童，再加上误诊率高，共患病多，而又欠缺特效治疗方法，因此对患儿的学习、生活及心身健康影响较大，理应引起业界的广泛重视、并共同研究。

[参考文献]

[1] Stern JS，Burza S，Robertson MM.Gilles de la Tourette′s syndrome and its impact in the UK[J].Postgrad Med J，2005， 81（ 951）：12-19.

[2] 张永明，龚树辉. 中医药治疗儿童抽动障碍的研究进展 [J].陕西中医药大学学报，2019，42（4）：133-137.

[3] 刘玲，江志贵，李微，等.顺德龙江地区小学生抽动障碍流行病学调查及其与微量元素的关系[J].中国当代儿科杂志，2013，15（8）：657-660.

[4] 夏经.多发性抽动症的病因与发病机制[J].中国实用儿科杂志，2002，17（4）：197-199.

[5] 中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识（2017实用版）[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（15）：1137-1140.

[6] Schary JM，Miller LL，Mathews CA，et al.Prevalence of tourette syndrme and children cohort[J].J Am Acad Child Adolesc Sychiatry，2012，51（2）：192-201.

[7] Robertson MM.The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette of syndrome.Part 1：The epidemiological and prevalence studies[J].Journal Psychosomatic Research，2008，65（5）：461-472.

[8] Freeman RD，Tourette Syndrome InternationaI Database Consortium.Tic disorders and ADHD：Answers from a worIdwide cIinicaI dataset on Tourette ursyndrome[J].EChild Adolesc Psychiatry，2007，16（1）：15-23.

[9] Kulan R.The pathogenesis of Tourette′s syndrome：A possible role for bormonal and excitatory neurotransmitterinfluencesinbrain development[J].Arch Neurol，1992，48（8）：874.

[10] 张丽萍，耿丽，卞丹阳.儿童抽动障碍48例临床分析[J].山西医药杂志，2019，48（11）：1329-1331.

[11] 华青，魏鹏，魏书珍，等.抽动障碍患儿临床共病研究[J].中国儿童保健杂志，2006，14（5）：469-471.

[12] 中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志2013，51（1）：72-75.

[13] 郑毅.抽动障碍[J].中国实用儿科杂志，2002，17（11）：694-696.

[14] 郑露茜，陈玉燕.Tourette综合征共患病研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（6）：593-595.

[15] 李楠，白晓红.中西医治疗儿童抽动障碍研究概况[J].中国中西医结合儿科学，2019，11（1）：36-40.

[16] 柯钟灵，陈燕惠.抽动障碍相关共患病及治疗[J].中国儿童保健杂志，2020，28（1）：39-43.

[17] Ashutosh K，William，Debra B.Tourettesyndromean comorbid neuropsychiatric conditions[J].Curr Dev Disord Rep，2016，3（4）：217-221.

[18] 雷应成，李应昆.针灸治疗抽动秽语综合征临床研究进展[J].亚太传统医药，2018，14（20）：105-108.

[19] 刘智胜.Tourette综合征共患病的诊治进展[J].中国儿童保健杂志，2010，18（2）：94-95，99.

[20] Dale RC.Ticsandtourette：Aclinical，pathophysiological and tiological review[J].Curr Opin Pediatr，2017，29（6）：665-673.

[21] Packer LE.Tic-related school problems：Impact on func-tioning，accommodations，and interventions[J].Behavior Modification，2005，29（6）：876-899.

[22] 刘亚蒙.BP897对多发性抽动症模型小鼠毒副作用的研究[J].儿科药学杂志，2012，18（7）：9-13.

[23] Ghosh D，Rajan PV，Das D，et al.Sleep disordersin children with Tourette syndrome[J].Pediatr Neurol，2018，88： 31-35.

[24] Augustine F，Singer HS.Mergingthepathophysiology and pharmacotherapy of tics[J].Tremor Other Hyperkinet Mov（NY），2019，8：595.

[25] Jouvet M.Insomnia and decrease of cerebral 5-hydroxythyptamine after destruction of the raphe system in the cat[J].Adv Harmacol，1968，6（1）：265-279.

[26] Messiha FS，Carlson JC.Behavioral，elinieal profiles of tourette disorder：A eomprehensive overvie[J].Brain Resull，1983，11（19）：5-8.

[27] Georgitsi M，willsey AJ，Malhews cA，et al.Thegenetic etiology of tourettesyndrome：Large-scale collaborative efforts on the precipice of discovery[J].Front Neurosci，2016（10）：351.

[28] 郭依侠，刘文淼，张铷冯，等.Tourette综合征患儿GRIN3B基因突变筛查[J].中华实用儿科临床杂志，2018， 33（24）：1886-1889.

[29] 袁静，赵春玉，闵连秋.我国Tourette综合征的临床特定点与预后（附249例报告）[J].中国综合临床，2000， 16（4）：271-272.

[30] 石志鸿，张本怒，程眾.605例抽动一秽语综合征患者临床分析[J].现代神经疾病杂志，2003，3（2）：73-76.

[31] 姚永新，王年美，邢晓华.小儿多发性抽动症临床特征及发病因素调查[J].中国妇幼保健，2019，34（23）：5511-5513.

（收稿日期：2020-04-23）