无创正压通气患者面罩安全研究进展

复旦大学附属金山医院护理部 （上海 201508）

内容提要： 无创正压通气作为一种能有效改善呼吸衰竭患者通气和换气功能的呼吸辅助方式，可以有效改善患者呼吸症状，挽救患者生命。无创正压通气连接介质多种多样，目前广泛应用的主要是鼻罩、口鼻面罩及头罩等，不同面罩的选择及护理各有优劣。而无创正压通气也面临着可能出现的面部压疮、眼部症状及胃肠道症状等各种并发症的风险，有针对性的护理措施可以有效减少无创正压通气并发症的发生。文章就无创正压通气患者面罩的选择及护理、无创正压通气并发症的预防等方面作一综述。

无创正压通气作为一种可快速、有效改善呼吸衰竭患者通气及换气的呼吸辅助方式，目前被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性加重期，尤其是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。无创正压通气能显著降低患者血液中二氧化碳分压，预防及治疗肺性脑病[1]。同时避免有创通气（如经口气管插管及气管切开）给患者带来的痛苦及呼吸机相关性肺炎发生风险，并且可使呼吸机撤机更加容易[2]。而无创正压通气连接介质多种多样，目前在临床上广泛使用的主要为鼻罩、口鼻面罩及头罩等。各种接口各有优劣，针对不同人群需进行个性化选择。而无创正压通气尽管有众多优势，但仍可能会出现如面部压疮、眼部刺激症状及胃肠胀气等各种并发症。现就无创正压通气患者面罩的选择及护理、无创正压通气并发症的预防等方面作一综述如下。

1.面罩类型

1.1 鼻罩

鼻罩是一种仅覆盖鼻部，而不遮挡患者口唇部位的无创正压通气连接介质。其主要优点是不影响患者进食、咳痰、交流，可有效防止误吸，且患者舒适性、耐受性及配合度更高。但对于有鼻外伤、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患导致鼻道不畅通的患者，鼻罩将明显影响通气效果，不适合使用。且对于病情较重，意识水平下降或睡眠时出现张口呼吸的患者，鼻罩通气可经口漏气，影响通气效果，且易出现嘴干、易醒等不适。因此，对于意识清醒，配合度好，能闭口呼吸，无明显鼻道梗阻的患者，鼻罩通气是较为舒适有效的无创正压通气方式。有研究表明，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECPOD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，尽管使用鼻罩和口鼻面罩在血气指标、总有效率、住院天数方面无明显差异，但使用鼻罩的患者不良反应（胃肠胀气、肺不张、精神焦虑）明显减少[3]。

1.2 口鼻面罩

口鼻面罩是一种覆盖鼻部及口唇范围的无创正压通气连接介质，是目前临床应用最为普遍的一种。由于与患者脸部接触面主要采用硅胶材料，使其既柔软舒适，密闭性又较好，不易漏气。同时由于可罩住口鼻，相对于单纯的鼻罩而言，对于病情较重，意识水平下降或睡眠时出现张口呼吸的患者，或有鼻外伤、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患导致鼻道不畅通的患者可有效减少经口的漏气，显著改善治疗效果[4]。同样，由于口鼻均被罩住，患者在行无创正压通气治疗时，无法进行有效交流；同时，咳嗽及咳痰较为困难、误吸发生率增加，进食时必须停止通气，且因通气时间长易导致面部压疮；张口呼吸的患者如配合不佳，易发生胃肠胀气，影响治疗效果。并且，使用口鼻面罩无创正压通气时，易发生口干、咽干、易觉醒、睡眠差、眼部刺激症状明显等不适[4]。

1.3 头罩

头罩是一种覆盖前额、眼部、鼻部、脸部及口唇范围的无创正压通气连接介质，由于面罩覆盖面积大，对于减少局部压疮的发生有着明显的优势。同时，患者在翻身或床上轻微活动时也不容易发生移位而导致漏气。同时，这也导致了患者易出现眼部刺激症状，与口鼻面罩一样，由于覆盖住口唇，也将影响咳嗽、咳痰、进食及引起胃肠胀气。此外，也可引起幽闭恐惧症。一项纳入16项研究的荟萃分析显示，无论何种呼吸衰竭类型或通气模式，相对于口鼻面罩无创正压通气，使用头罩可有效降低患者气管插管率及住院病死率，同时患者可耐受的无创正压通气总时长更长，舒适性更佳[5]。此外有研究表现，对于COPD的患者，使用头罩行无创正压通气较口鼻面罩的治疗时间缩短，初始24h治疗中断率、漏气发生率均降低[6]。但尽管两种无创正压通气方式都能有效改善了pH、氧合指数和二氧化碳分压，但头罩对于二氧化碳分压高及高碳酸血症的患者改善不如口鼻面罩，这可能与使用头罩会导致二氧化碳重复吸入，减慢二氧化碳清除有关[5]。

2.面罩的护理

2.1 上机前准备

①患者准备：与患者充分沟通，告知呼吸机无创正压通气的必要性及可能出现的副反应，减少患者的恐惧心理，提高患者依从性及治疗效果。上机前帮助指导患者积极有效的咳嗽，尽可能排出痰液，必要时可协助拍背、使用震动排痰机或加用化痰药物促进痰液排出。②选择合适的面罩：根据不同类型患者，选择合适的面罩类型。对于意识清醒，配合度好，能闭口呼吸，无明显鼻道梗阻的患者，可选用鼻罩无创正压通气，便于患者交流、进食及咳痰。对于病情较重，意识水平下降或睡眠时出现张口呼吸的患者，或有鼻外伤、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患导致鼻道不畅通的患者，选用口鼻面罩无创正压通气效果更佳。同时应根据患者脸型及体型选择大小不同型号的口鼻面罩，使其更贴合面部，密闭性更佳，不易漏气。适用于口鼻面罩的患者大多同样适用于头罩，但对于有幽闭恐惧症、二氧化碳分压高及高碳酸血症的患者，应优先选用口鼻面罩。

2.2 无创正压通气期间护理

嘱患者采取仰卧位或平卧位，使用口鼻面罩及头罩的患者可采用文字及手势的方式进行沟通。无创正压通气时也需积极将痰液排出，通气间期可多饮水，稀释痰液，利于痰液排除，保持呼吸道畅通。采用闭口呼吸，减少胃肠胀气等不良反应。指导患者调整呼吸频率与呼吸机同步，避免人机对抗而出现胸闷气急等不适。严密监测患者生命体征，尤其是指脉氧情况，遵医嘱随访动脉血气情况，及时查看呼吸机工作状态及各项参数，必要时调整呼吸机参数或改为有创通气模式。无创正压通气期间还应密切关注患者并发症情况，如出现眼部刺激症状可检查面罩漏气情况，必要时可用纱布垫于面罩下，增强面罩密闭性。如出现胃肠胀气则需及时指导患者闭口呼吸，调整呼吸节律。如出现面部压疮则尽可能减轻局部压力及剪切力，必要时改用头罩无创正压通气。

2.3 撤机后护理

患者撤机后应继续监测患者生命体征，随访动脉血气情况，加强痰液引流，必要时给予鼻导管吸氧。对于慢性阻塞性肺疾病的患者，应嘱其加强自身营养，避免受凉诱发AECOPD。指导患者进行呼吸功能锻炼及有效咳痰。遵医嘱规律用药，避免急性发作再次使用无创正压通气治疗。同时应检查面罩及呼吸机设备状态是否完好，进行消杀工作并呈备用状态。

3.面罩相关并发症预防及护理

3.1 面部压疮

面部压疮作为无创正压通气最常见的并发症之一，其主要是由于面罩与面部长时间接触所产生的压力及剪切力所导致的局部皮肤受损。压疮的发生许多危险因素有关，如合并脑卒中、糖尿病等慢性疾病，面罩佩戴过紧使面部压力增大，患者自身高龄及营养状况差等因素[7]。同时受压时间过长，局部压力过大，受压面积过小也是压疮发生的重要因素。因此，如何有效减少无创正压通气时间，减轻压力，增大受压面积则是预防压疮的重点。佩戴面罩时应该使固定带能容纳1、2横指为宜。

此外，不同连接介质压疮发生率也不尽相同。有荟萃分析显示，相对于口鼻面罩无创正压通气，头罩可显著降低患者面部压疮发生率[5]。这可能与头罩与面部接触面积大有关。且同是使用口鼻面罩无创正压通气，其材质的不同对于面部压疮的发生也不尽相同。有研究表明，使用PVC材质的气囊口鼻面罩较硅胶材质可减少面部压疮的发生[8]。这可能是由于PVC材质的口鼻面罩含有气囊，可根据患者情况调节气囊大小，达到更大的接触面积及更加柔软的质感。另外，在面罩及面部皮肤之间加入一层新型皮肤敷贴也是较为有效减少压疮发生的方法。多项研究表明，使用新型敷料如水胶体敷料、美皮康泡沫敷料、康惠尔渗液吸收贴等贴于面部可有效降低口鼻面罩无创正压通气面部压疮发生[9-11]。

3.2 其他并发症

眼部刺激症状、口干、胃肠胀气等并发症在无创正压通气治疗过程中也较为多见。眼部刺激症状主要是由于气流冲击眼结膜所产生的不适。因此，使用鼻罩及口鼻面罩时，应该仔细调整面罩松紧，必要时可加用鼻枕或在鼻部使用敷贴减少鼻侧漏气。而口干及胃肠胀气多是由于患者张口呼吸及吞咽频繁导致一部分气体进入胃肠道所致。因此，指导患者闭口呼吸及减少吞咽动作可有效减轻胃肠胀气。有荟萃分析显示，相对于口鼻面罩无创正压通气，头罩可显著减少患者眼睛刺激症状及胃肠胀气的发生[5]。如果患者能耐受头罩，可优先选用头罩进行无创正压通气。此外，无创正压通气治疗期间，避免进食过多产气食物，必要时进行腹部按摩也缓解胃肠胀气[12]。

4.小结

综上所述，无创正压通气作为呼吸衰竭患者一种有效改善肺通气及换气功能的治疗手段，被广泛应用于慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征等患者中。由于其不用经口气管插管及气管切开等有创操作，更加容易被患者及家属接受，可有效减少呼吸机相关性肺炎发生，降低患者病死率。目前，作为无创正压通气连接介质主要有鼻罩、口鼻面罩及头罩等。鼻罩主要适用于意识清醒，配合度好，能闭口呼吸，无明显鼻道梗阻的患者，其主要优点是不影响患者进食、咳痰、交流，可有效防止误吸，且患者舒适性、耐受性及配合度更高。对于病情较重，意识水平下降或睡眠时出现张口呼吸的患者，或有鼻外伤、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患导致鼻道不畅通的患者，口鼻面罩及头罩可能是更好的选择。但其同时也存在沟通困难，不方便排痰，易导致误吸、腹胀及眼部并发症等缺点。而对于有幽闭恐惧症、二氧化碳分压高及高碳酸血症的患者，头罩并不是最优选择。

此外，为使无创正压通气达到满意效果，同时应对其所带来的各种并发症，护理显得尤为重要。护理人员在上呼吸机前，应根据患者情况选用合适的面罩，并且与患者充分沟通，提高其依从性，积极排除痰液，保持呼吸道畅通。上机时指导患者闭口呼吸，调整面罩避免漏气，调整呼吸节律与呼吸机同步，适应人机配合。撤机后密切关注患者生命体征，对患者进行健康指导。同时，对于无创正压通气并发症也要行积极预防措施，如对于面部压疮，应尽量缩短无创正压通气时间，对于压疮风险较高的患者因尽量选择头罩或加用敷料减少压力，避免压疮发生；对于眼部刺激症状应尽量调整好面罩位置，避免鼻侧漏气；对于腹胀应指导患者闭口呼吸，减少吞咽，必要时调整饮食及腹部按摩减轻胃肠胀气。