浅析经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症研究进展

王奔 张庆 徐炜 富学禹 卢晓栋 天津市职业病防治院骨科 （天津 300011）

内容提要： 腰椎间盘突出症可使用经皮椎间孔镜治疗。该方式优势诸多，比如不会对患者造成较大创伤，患者经治疗后脊柱稳定性较好且可尽快恢复其身体机能等，因此现已越来越多的应用于临床脊柱外科中。本文从经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症方面进行重点分析与综述。

近年来我国临床微创脊柱外科手术取得了非常巨大的发展与进步。该项技术的特点在于术前可针对患者椎间盘突出位置的不同而制定相应的穿刺靶点[1]。本文重点从腰椎间盘突出症、经皮椎间孔镜治疗给予相关分析与综述。

1.椎间盘突出类型研究

临床椎间盘突出类型较多，整体上可以分为位于椎间隙平面的椎间盘突出，游离型以及特殊类型、节段的腰椎间盘突出症这三种，其中第一种又可分为中央型以及后外侧型，第三种又可分为L5S1型、极外侧型、高位（L1、2，L2、3）椎间盘突出[1]。具体为：（1）①中央型。该类型是临床最为常见的椎间盘突出类型之一，可使患者出现双下肢症状以及大便、小便的障碍等主要临床表现。结合患者的影像学结果、临床表现可对责任节段进行确定。②后外侧型。该类型可对患者的脊神经根产生压迫，从而使其出现具有代表性的神经根性症状（下肢痛）。（2）游离型。该类型在行对侧椎间孔入路的经皮穿刺椎间孔镜技术时，相较高度游离椎间盘脱出治疗更加的微创。（3）①L5S1型。该类型患者由于椎间盘L5横突以及髂脊的阻挡可明显增加临床穿刺置管的困难程度，尤其是面对较高髂嵴、腰化骶椎以及肥大横突的患者而言难度更高[2]。②极外侧型。该类型患者由于病情因素可使其椎间盘组织受到直接的炎性刺激或是机械性压迫，从而使其产生神经根同节段支配区域的明显性下肢放射疼痛，且多数患者可伴随程度不一的神经功能受损情况，使用椎间孔外靶向技术治疗该类型患者具有相对更高的手术安全性[3]。③L1、2，L2、3。由于该类型腰椎间盘突出症患者机体内有较大的硬膜囊，且硬膜囊内有较多的神经根，而且不具有较宽的椎弓根间距离，其硬膜囊与外侧距离较近，因此需要更加严谨的行手术穿刺。

2.经皮椎间孔内窥镜技术的发展概况研究

Hi jikata在1975年时治疗腰椎间盘突出症应用了经皮后外侧途径髓核摘除术。该术式在操作过程中无法看到患者病变内部的一些改变情况，减压方式具有间接性[4]。伴随临床脊柱内镜技术的不断进步，Schreiber等在1982年在经皮髓核摘除术中引进了内窥镜技术，通过置入5mm左右的工作套管在其椎间盘部位内，可借助关节镜行减压操作。该项治疗方法具有可看到患者椎间盘改变等情况，使减压效果更佳确切等优势。但可视椎间盘内改变的途径较为单一，且操作不够安全，仍属于间接减压的情况[5]。第3代经皮椎间孔镜是Yeung在1997年研制出来的，该项手术操作可借助内镜为患者行手术通道的建立，从而完成在全监控下进行全部操作过程的观察。但其主要应用于包容性腰椎间盘突出症的治疗中，适应症不够广泛[6]。THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopic Spine System）技术相较YESS（Yeung Endoscopic Spine System）适应症更加广泛，该项技术是Hoogland在2003年所设计、研究出来的一种直接减压技术，至此该项基础终于有了质的飞跃与进展，取得了非常明显的临床应用价值与成就，进一步推动了人类、医疗技术的进步，创造了更加先进、高效的手术技术，使临床终于可以在直视下对不同类型的椎间盘突出症患者行手术游离与脱出[7]。

经皮椎间孔内窥镜技术术式在临床中有两种使用较多，一种是TESSYS经皮椎间孔镜技术（直接减压方法），另一种是YESS经皮椎间孔镜技术（间接减压方法）。前者可自外至内游离或取出脱出患者的椎间盘组织，可使椎间孔镜手术具有更广泛的适应症。但该术式对手术医师的技术操作水平、专业素质以及临床经验等情况均要求较高，对于无丰富经验、初次开展经皮椎间孔镜技术的脊柱外科医师并不适用[8]。后者则相对没有那么严格的要求。该术式相较TESSYS技术对手术医师的技术要求较低，但适应证不够广泛，存在无法将患者游离、脱出的椎间盘组织等摘除问题。

3.经皮椎间孔内窥镜操作技术研究

3.1 TESSYS腰椎间盘切除减压技术

取俯卧体位。标定一条腰椎棘突中线，正位透视下再做一水平线沿髂棘最高点，选一穿刺点在中心线旁开13cm左右处，再经患者髂棘的最高点做一斜线至其腰5骶1椎间盘中心。穿刺角度、方向即为此线。该线在侧位像上经上关节突尖部或下位椎体后缘，穿刺点为其与前述水平线在皮肤表面的交点。将穿刺针小心穿刺至患者下位椎体上关节突的上缘。之后使用穿刺针按照临床操作要求给予其相应的椎间盘造。之后做一小切口，插入导棒，将患者上关节的部分骨质磨除后将导棒紧贴患者下位椎体上关节突尖部，过程需在X光机的透视下进行，之后可经椎间孔将其于入椎管内轻击。将椎间孔镜置入，使用工具行病变组织的切除，最后行减压操作。

3.2 YESS腰椎间盘减压技术

取俯卧体位。先做一条纵线、在做一条横线，前者需沿患者腰椎棘突的中心，后者需沿患者椎间盘的水平标，之后沿着患者的病变椎间盘侧位标记一条线。进针点选取患者棘突旁适合范围内，可结合不同患者的体型、实际病情等进行调整。在穿刺点给予其局麻，并逐渐将穿刺针向内推进直至规定位置。接着行椎间盘造影，首先将合适剂量的造影剂于注入患者的椎间盘髓核内，待其感受到疼痛感后，对其腰痛、椎间盘退变的相关性进行相应判断。之后将导针插入。安放工作套管、完成工作通道的建立。使用髓核钳将其病变部位切除。最后对其软组织进行清除，对其椎间盘消融、减压、纤维环撕裂皱缩成型予以辅助。

4.经皮椎间孔内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症的适应症与禁忌症研究

通常认为YESS手术在保守治疗无效的椎间盘源性腰痛患者以及极外侧椎间盘突出症患者中较为适用，而其最佳适应证为包容性腰椎间盘突出症[9]。但其适应症相对局限。TESSYS手术相较YESS手术使用更加广泛与宽泛，对于游离型椎间盘突出证患者、巨大型椎间盘突出证患者以及脱出型等椎间盘突出证患者均较为适用，亦可应用于部分椎管狭窄的患者、盘源性腰痛患者[10]。除此之外，在复发性腰椎间盘突出症的翻修手术中亦可应用TESSYS手术。手术禁忌症为突出物严重钙化者、严重椎管狭窄者、脊柱滑脱者、脊柱不稳者以及由于非椎间盘病变而引起的腰腿痛者。

5.经皮椎间孔内窥镜技术的相关并发症研究

经皮椎间孔内窥镜技术可能引起以下并发症：（1）椎间隙感染。该项并发症较为严重。引起椎间盘感染并发症的原因主要由于在操作时需多次插入穿刺针、内窥镜以及髓核钳[8]。此外患者的血液循环不佳以及椎间盘结构特点等因素与该项并发症亦有一定相关性。（2）神经根损伤。该项并发症多由于放置扩张器、工作套管或穿刺的过程中对患者神经根产生了损伤而引起，可引起患者相应的肢体运动障碍与感觉障碍。因此再行操作时应加强对局部麻醉的关注，且操作时应确保动作轻柔，当患者有根性疼痛等反应时需立即暂停进针，并调整穿刺针的方向[11]。（3）硬膜囊破裂。该项并发症若在术中发生，可使修补难度增加，为患者行压迫、填塞时建议选择明胶海绵，术后可给予其补液等治疗措施。（4）腹腔脏器、大血管损伤。如果穿刺点出现较严重的偏外现象，则可能使穿刺针向患者的腹腔穿入，从而损伤到其脏器；反之，如果穿刺点偏内的现象较为严重，则可能使穿刺针向患者的大血管、肠管穿入从而造成损伤[10]。（5）术后复发。该项并发症多由于术中患者若切除游离髓核不彻底或是未给予良好的保护措施很可能引起再次突出的情况[12]。

6.经皮椎间孔内窥镜技术的优点、缺点研究

（1）优点：微创，局麻，术中患者可保持意识，且可与治疗医生进行谈话，可避免损伤到其神经根，治疗效果较好，操作手法相对更加安全。不会较大程度的损伤到患者，使其落下手术创伤，且术中患者基本不会出现大规模的出血现象[13]。相较传统的开放手术，该项术式可使患者的腰椎结构避免被大范围破坏，亦不会对其脊柱稳定产生较大的影响，术中不需要将其软组织，比如肌肉等进行大面积的剥离，可使其椎管内的结构免受一些不必要的干扰，且术后患者不会形成明显的疤痕与组织粘连，可使其发生腰椎手术失败综合症以及术中、术后的并发症等几率明显降低[14]。该项术式仅需切开患者皮肤处约7cm的切口，手术用时不长，可以使患者更快的恢复，缩短其住院以及身体康复等时间，从而可将患者、患者家庭的经济压力减轻。（2）缺点：该项术式学习曲线陡直，需要较高的穿刺定位精确度。该项手术的核心操作步骤是行穿刺与定位技术，这要求手术医师相关操作均较为熟练、精准，不仅需要对椎间孔的解剖情况有熟练的掌握，还需要手术医师的眼部、手部协调能力较强，因此手术时必须选择具有丰富的手术经验，且可满足以上要求的手术医师，以确保可以对患者分椎间盘突出部位行准确穿刺。即使脊柱外科的医生具有丰富的临床手术经验，也不能够确保穿刺可一次成功。此外，该项术式在操作过程中需要重复利用C形臂X光机透视，可使患者与手术医师均增加与X线的接触量，不能使微创理念完全被体现出来。这也使得一些临床医师对该项技术的实施比较胆怯，部分医院甚至未能将现有的经皮椎间孔镜系统应用于临床实际的工作中，出现浪费医疗器械的情况[15,16]。建议可以在今后的临床工作中研发一种新型仪器，起到可帮助手术医师行定位、穿刺的作用，从而将学习分周期缩短，将临床穿刺的成功率提高，避免患者与手术医师与X线有较多的接触。

7.结束语

经皮椎间孔内窥镜技术在脊柱微创技术中较新，具有诸多优势，比如具有清晰的视野，患者出血及并发症相对不多等。因此在脊柱外科中接受脊柱微创手术理念的医生已越来越多，这意味着该项手术的临床发展极为广阔。微创脊柱外科在诸多的脊柱外科疾病中几乎均有涉及。其中有一项重要内容即颈椎病的微创治疗。微创的颈椎病手术治疗近些年来发展极快。周跃（第三军医大学新桥医院）等[17]在2001年12月治疗颈椎间盘突出症采用颈椎前路内窥镜下微创手术获得成功。随后诸多较权威、专业的医院也陆续进行了相关手术操作，取得了不错的效果。目前微创脊柱外科着重的发展方向之一即经皮椎间孔内窥镜下微创腰椎间融合和椎间盘再生。经皮椎间孔内窥镜手术还有诸多可持续性发展的空间，经皮椎间孔内窥镜下干细胞移植、髓核置换以及腰椎融合等手术，在不远的将来也可得到不断的发展与广泛的应用，在诸多手术患者的临床治疗中取得良好的治疗效果。