X射线临床检查膝骨关节病的进展

黄亮 王勇 天津市静海区医院放射科 （天津 301600）

内容提要： 膝骨关节病即膝OA，临床也称之为膝退行性骨关节病，属于发生频率较高的一种社会劳动力疾病，有资料统计，膝OA临床发病率在医院门诊膝痛患者中的占比超过50%，且该病好发于中老年群体，发病后会严重破坏患者的身体健康属性。目前临床诊断膝骨关节病的方案主要有两种，其一为X射线摄片，其二为参考患者的临床表现。其中X射线摄片方案诊断更具有准确性，且操作较为简便，不会给患者家庭造成经济负担，因此逐渐成为临床动态观察膝OA的常规技术。本研究为深入分析X射线摄片技术在膝骨关节病临床诊断中的应用情况，结合既有研究资料展开综述，希望可以为相关人员提供有价值的参考。

参考ALTMAN分型，包括症状性OA、放射学阳性OA以及放射学阴性OA，由此可见膝OA临床诊断中X射线具有较好的应用价值，因此逐渐发展为常规应用方案[1]。对膝OA患者行X射线正侧位扫描，分析成像可见患者关节间隙有狭窄表现，边缘有骨赘，尖的髁间棘，或是下软骨硬化，若没有及时得到纠正，病情持续发展，狭窄情况会愈来愈严重，直至完全闭合，可能引发膝关节脱位[2]。由此可见，临床通过X射线技术对膝OA患者进行检查，可以提高对患者病情评估的可靠性，进而为患者的后期治疗提供有价值的参考，对改善患者预后有较积极的作用。

1.膝骨关节病的X射线征象与分型

膝骨关节病患者接受X射线正侧位检查，可见其关节间隙有狭窄表现，边缘有骨赘，尖的髁间棘，或是下软骨硬化，病情持续发展会导致关节间隙狭窄情况进一步加重，甚至完全闭合，增加患者出现关节半脱位，或是关节彻底脱位的风险性。查阅既往研究资料可知，ALTMAN以三个类型划分膝骨关节病：①症状性OA，即患者临床有明显症状表现，且经X射线检查呈现为阳性结果；②放射学阳性OA，即患者临床不存在明显症状表现，但X射线检查呈现为阳性结果；③放射学阴性OA，即患者临床有明显症状表现，但X射线检查呈现为阴性结果。JACKSON同样也三个类型划分膝骨关节病，但其分型与ALTMAN不同，而是外侧间隙型、内侧间隙型、髌股关节型，参考该分型有利于临床更好的对患者开展纠正力线手术，不过该分型也存在一个弊端，即关节镜下治疗不足[3]。日本腰野通过参考膝骨关节病患者的X射线单足站立位成像以六个级别划分为膝骨关节病，具体如下：①0级，即正常；②1级，即形成骨赘，且有骨硬化表现；③2级，即关节间隙狭窄，直径不超过3mm；④3级，即关节间隙完全闭合，或是发生关节半脱位；⑤4级，即关节负重面结构不完整；⑥5级，即关节负重面丢失的结构超过5mm[4]。此外，通过参考膝骨关节病患者的病程以三个阶段进行划分：①早期，即患者表现为1级X射线结果；②中期，即患者表现为2级，或3级X射线结果；③晚期，即患者表现为4级，或5级X射线结果[5]。而在西野的研究中，其分析以X射线对患者取伸膝站立位的患膝正侧位、屈曲30°位的患膝正侧位、屈膝45°立位的患膝正侧位进行扫描，并将最终所得X射线扫描结果进行对比分析，最终提出可以参考患者胫骨内侧关节面结构丢失部位以三种类型对患者的病情进行划分，即前方型、后方型、中央型[6]。我国有学者研究发现，通过以X射线扫描膝骨关节病患者卧伸膝位所得成像，认为可以六个类型划分为膝骨关节病患者：①初期型，即患者关节间隙不可见狭窄情况；②外侧型，即患者外侧关节间隙出现狭窄改变，或是形成骨赘；③内侧性，即患者内侧关节间隙出现狭窄改变，或是形成骨赘；④内外侧型，即患者内侧、外侧关节间隙均出现狭窄改变，或是形成骨赘；⑤髌股型，即患者的髌股关节间隙出现狭窄改变，或是形成骨赘；⑥全关节型，即患者内侧、外侧、髌股关节间隙均出现狭窄改变，或是形成骨赘[7]。

通过分析膝骨关节病患者的X射线表现，并以此进行分类，可以有效评估患者病情，进而为临床治疗提供有价值的指导。

2.检测与分析X射线扫描膝骨关节病指标

2.1 骨赘与关节间隙

临床对膝OA发病与进展进行评估的重要指标即骨赘与关节间隙。既往资料中有研究以204例骨关节退行性病变患者为研究对象，通过膝放射摄影术观察患者8个位置的骨赘方向、尺寸，结果发现，所观察的骨赘可以通过5个类别进行区分，在侧胫骨上部、中髌骨之外，患者的骨赘方向、尺寸会随着狭窄部位不同而发生不同的改变[8]。上世纪八十年代，户松的研究报告中表明，患者膝OA软骨变性越严重，骨赘越明显[9]。而我国学者通过X射线检查局部膝OA患者，结果显示，患者膝内侧出现关节间隙狭窄、骨赘的概率最高，该成果基本等同马小锁[10]的研究结果。此外，我国学者还表示，通过评估患者的膝痛情况与骨赘情况，可以诊断患者是否为症状性膝OA[11]。本世纪初，我国学者以447例膝OA患者为研究对象，通过X射线扫描发现，其中有408例患者为胫骨上端形成骨赘，在总数中的占比为91.28%；有253例患者为髌骨部位形成骨赘，在总数中的占比为56.60%；有108例患者的表现为关节间隙狭窄，在总数中的占比为24.16%[12]。患者发病后，随着病情的持续发展，其会表现为关节间隙狭窄，若不及时治疗，会导致关节间隙彻底闭合，其中影响性较大的因素一是直立位，二是负荷位。既往评估骨关节病等级常用的SASAKI与KALIEN法便是以患者直立位、负荷位导致的关节间隙狭窄程度为主要参考标准。日本腰野通过测量站立位状态下膝OA患者的X射线成像中的关节间隙、骨赘情况，以8个类型划非膝OA患者：①初期型；②内侧型；③外侧型；④内-外侧型；⑤髌股型；⑥内侧-髌股型；⑦外侧-髌股型；⑧全关节型。并表示以初期型最为常见，其次为内侧型、内侧-髌股型；认为影响因素主要在生活习惯方面，在日本，人们长期盘腿、跪坐，会压迫膝关节内侧间隙、髌股关节，长此以往膝关节内侧间隙、髌股关节极易受损。我国学者通过X射线检查部分膝OA患者发现，临床占比最高的分别为初期型、髌股关节型；认为影响因素主要为人口老龄化、饮食习惯、站立位体力劳动等。还有学者量化分析X射线扫描膝OA成像发现，关节内侧间隙相对而言有较高的狭窄风险性，极易导致膝内翻。

骨性关节病的常规表现为关节间隙狭窄与形成骨赘，因此近年来逐渐受到相关学者的关注。我国很多医院要求骨关节病患者以卧位接受X射线检查，对此有学者表明，膝骨关节病患者发病后，其负重位行走能力会受到最大的影响，因此相对比卧位X射线片而言，负重位X射线片可能更好地反应患者关节间隙狭窄情况，有利于临床明确患者的膝关节受损情况与预后情况。

2.2 胫骨角与胫股角

随着膝OA临床诊断中X射线技术的应用频率持续提升，临床逐渐依赖于参考患者的胫骨角、胫股角对膝OA患者病情程度进行评估，同时预测患者下肢力线变化情况。人体胫骨纵轴线、胫骨上关节面切线之间形成夹角即为胫骨角，而胫骨纵轴、股骨纵轴之间形成的外侧夹角即为胫股角。有学者在研究中表示，女性膝骨关节炎患者可能会受到轻度胫骨上端骨折的影响，导致胫股角增加，胫骨上端出现内翻表现，继而引发骨质疏松症状[13]。我国学者以膝骨关节炎患者为研究对象，通过测量患者的胫骨角发现，膝OA患者的胫骨角若超过90°，患者胫骨上端会发生内翻改变，认为关联性因素为内侧更易于出现胫骨关节骨关节炎。还有学者测量膝OA患者经X射线扫描的成像发现，患者胫骨角值与其病情的X射线分级严重程度之间为正比关联，且相对比其他分型的膝OA患者而言，内侧型膝OA患者胫骨角值更大；若患者的胫骨角超过188°，会表现为侧方摆动。杨峰为纠正膝OA患者的下肢力线，通过槽式钢板对患者行胫骨高位楔形截骨术，结果发现该术式对内翻型膝OA患者具有较好的治疗价值，此外评估患者的胫骨角，结果显示，171°左右最为理想[14]。

现阶段，随着社会整体经济水平快速发展，人们生活质量的不断提升，临床针对膝骨关节病患者的疗效，不再局限于近期效果，而是越发关注患者的远期效应，作为对膝骨关节病患者下肢力线进行有效评估的关键性指标，胫股角近年来也逐渐得到相关学者的关注，甚至有些学者认为临床应通过测量患者的胫股角拟定适宜的手术治疗方案，不过因研究起步较晚，目前上缺乏有效的研究资料，仍需要临床进一步通过大样本进行深层次研究。

3.临床表现与X射线关联性分析

我国学者认为参考膝骨关节炎患者的X射线分级情况，可以对其临床症状的严重程度进行有效评估，二者之间存在正比关联；在该学者的研究中显示，膝骨关节病患者所累积的关节间隙越多，患者的膝痛程度越严重，同时膝活动度越小，关节积液越多；其中表现最为显著的便是全关节型患者，其中无法正常下蹲的患者在总患者数中的占比约为62.5%，而且基本上所有患者均存在关节积液情况。有学者以髌股型膝OA患者为研究对象，观察发现当患者上下楼梯期间，其膝痛程度会明显增加，认为影响因素为患者在上下楼梯过程中，其髌股关节所承受的体重压力会升高一倍[15]。但国内外也有很多学者通过临床研究发现，膝骨性关节病患者的临床表现与X射线检查结果之间并不存在明显的关联性，一些膝骨性关节病患者并不具备明显的临床症状，但对其行X射线检查，所显示的病情则非常严重；对此认为影响因素为不同患者在体质方面具有差异性，临床在分析患者临床表现、X射线片相关性时需要多加关注。但总体来说，目前国内外在膝OA患者临床表现、X射线片相关性方面的报道仍较为匮乏，有待相关人员进一步研究。

4.结束语

膝OA作为一种社会劳动力疾病，临床发生率相对较高，会给中老年群体造成较大的生命健康威胁。X射线作为临床应用较为广泛的一项技术，因其自身的优势逐渐成为动态观察膝OA患者生理改变的方案，虽然具有较为显著的应用效益，但不可否认其同样存在局限性，例如通过X射线技术无法准确分析膝OA患者病早期的关节软骨改变情况以及是否存在膝关节内半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带受损情况。不过因X射线临床操作较为鉴别，可成像直观、经济成本较低等优势，仍可以为膝OA患者的临床诊断、治疗方案选择、预后判断提供有价值的参考信息。