猪肺磷脂注射液致过敏性休克1例病例报告

李红亚 高 宁

1 病例资料

男，汉族，因“生后反应差，呻吟、吐沫8 h”于2019年1月11日收入河北省保定市第一中心医院（我院）。胎龄38周，因“脐带绕颈”剖宫产娩出，出生体重3．0 kg。否认脐带、羊水、胎盘异常。Apgar评分：1 min为9分（呼吸减1分），5min为7分（呼吸、肌张力和肤色各减1分），清理呼吸道及吸氧后10 min为10分。生后反应差，呻吟明显，吐沫，无青紫、尖叫和抽搐等。在我院医护人员陪同下由外院接诊转入我院NICU，途中鼻导管吸氧，入院诊断新生儿湿肺。患儿未开奶，已排尿、排便。

患儿系G3P1。患儿母亲第1胎人工流产，第2胎因“胎膜早破”人工流产，具体情况不详；本次妊娠孕期有腓肠肌痉挛，补钙治疗；否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病等病史。患儿母亲血型为O型，Rh阳性；父亲血型为B型，Rh血型不详。

入院查体：T 36．6℃，P 120次／min，R 46次／min，BP 73／37mmHg，体重3．1 kg，吸氧状况下右上肢和右下肢经皮血氧饱和度（TCSO2）均为90%。神志清楚，反应差。足月儿外貌，腹股沟散在少许出血点。头颅外形正常。前囟平软，张力不高，颈无抵抗。口周发绀，吸气三凹征阴性，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及明显杂音。腹平软，脐带结扎完好，无渗血及渗液，肝、脾无肿大，肠鸣音偏弱。四肢肌张力尚可，新生儿反射减弱。四肢末梢暖。

入院时辅助检查：快速血糖6．6 mmol·L－1；血气分析（动脉血，未吸氧）pH 7．23、cBase（Ecf）－3．7 mmol·L－1、PCO255．7 mmHg、PO279mmHg、SO293．2%，提示呼吸性酸中毒，电解质大致正常。血常规WBC 22．1×109·L－1、RBC 4．8×1012·L－1、Hb 172．0 g·L－1、PLT 256．0×109·L－1、N%83．7%、N 18．5×109·L－1。CRP 19．7mg·L－1。血清淀粉样蛋白A正常。电解质、肝肾功能正常。心肌酶（U·L－1）AST 90、CKMB 99、CK 439、LDH＞753，支持心肌损害。新生儿溶血实验提示，血型B型、Rh（D）阳性、不规则抗体筛查阴性、放散试验阳性、游离试验阴性、直接抗人球蛋白试验阴性，支持新生儿ABO溶血病。入院X线胸片示两肺透过度减低。心超提示卵圆孔未闭，动脉导管未闭，三尖瓣少⁃中量反流，肺动脉高压（PPHN），心功能正常；降主动脉峡部与主肺动脉之间可探及导管，流速约111 cm·s－1，压差约5 mmHg，动脉水平探及双向分流。

入院后予禁食，吸痰，鼻导管吸氧，指脉氧监测，同时予头孢西丁钠、氨溴索、米力农、Vit C，Vit K1。

入院17 h时，患儿渐出现呼吸急促，进行性呼吸困难，SpO275%～85%。血气分析pH 7．26、BE－3．3 mmol·L－1、PCO252．1 mmHg、PO232 mmHg、SO254．2%，提示呼吸性酸中毒，氧分压偏低，电解质正常。予气管插管，听诊双肺呼吸音一致，呼吸机辅助通气（HFO模式）。之后肤色转红润，SpO295%～98%。复查X线胸片提示右肺透过度弥漫性减低；左侧气胸；左肺透过度稍减低，肺纹理增粗；气管插管术后改变。诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿气胸（左侧）。征得家长同意，用10 mL注射器抽取猪肺磷脂注射液360mg（4．5 mL）（意大利凯西制药公司，批号：1075813），接7号静脉穿刺针，于气管插管外露端3 cm处穿刺入插管内，穿刺针贴插管内壁，缓慢滴入，过程顺利。给药后52 min患儿出现周身青紫，意识丧失，心率下降至60次／min，SpO260%，四肢肌张力减低，刺激后无反应，即刻监测血糖为5．3 mmol·L－1。立即行胸外按压，持续呼吸机支持，吸入氧浓度为100%，予1∶10 000肾上腺素0．8 mL。抢救约3min后心率升至130次／min，患儿有眨眼动作，颜面苍黄，全身皮肤潮红，怀疑药物过敏，予地塞米松0．6mg静脉注射，生理盐水扩容，患儿肢端渐由凉转暖，SpO2升至93%。抢救20 min后皮肤潮红消退，面色转红润，下调呼吸机吸入氧浓度为抢救前参数。

入院后34 h行左侧胸腔穿刺术，缓慢抽取积气约53 mL，过程顺利，夹毕连接管。穿刺过程中患儿无烦躁及哭闹。复查X线胸片示患儿左侧气胸较前好转，右肺透过度弥漫性减低。SpO275%～85%。向家属交代病情后，注入猪肺磷脂注射液第2剂（入院后约37 h），方法同前。注入0．2mL时，患儿突然出现青紫，意识丧失，心率降至56次／min，SpO2降至50%。诊断过敏性休克，立即停止注入猪肺磷脂注射液，胸外心脏按压、间断静脉注射1∶10 000肾上腺素0．5 mL，并予地塞米松抗过敏治疗。抢救约7 min后，患儿心率升至130次／min，SpO285%，意识恢复，肤色转为潮红，后渐恢复至正常肤色。

图1 第1次猪肺磷脂注射液致过敏性休克抢救5 m in时

NICU治疗约40 h后，SpO2仍＜90%，胸腔穿刺留置针处间断回抽出气体，X线胸片提示仍有气胸，转儿外科，进一步行胸腔闭式引流、呼吸机支持治疗，后撤机，气胸治愈，好转出院。门诊随访至2020年4月，患儿体格和智力发育同正常同龄儿。

2 讨论

除早产儿外，在合并宫内窘迫、生后窒息或孕母妊娠期合并糖尿病的足月新生儿中，NRDS的发生率也较高［1］。肺泡表面活性物质（PS）是治疗NRDS的常规药物，疗效确切、肯定。猪肺磷脂注射液中的PS提取自猪肺组织，是一种由磷脂、特异疏水性低分子蛋白SP⁃B和SP⁃C组成的天然PS［2］。作为PS替代药物，猪肺磷脂注射液能降低肺泡表面张力，增加肺顺应性和肺功能残气量，改善肺的氧合功能。

过敏性休克为Ⅰ型超敏反应，其发生与药物的剂量大小无关，临床上多见于药物皮试、肌肉注射、静脉给药或口服用药后出现的危重症［3］。本文患儿为NRDS足月新生儿，经气管插管内给予猪肺磷脂注射液后出现过敏性休克。患儿在住院期间2次给予猪肺磷脂注射液，第1次用药后52min出现皮肤青紫，心率下降，意识丧失。根据血气分析、血糖等，除外新生儿科常见的电解质紊乱、低血糖等内环境因素所致青紫；结合心脏彩超，除外先天性心脏发育畸形所致青紫；呼吸机支持治疗下双肺均可闻及呼吸音及啰音，且呼吸机参数在正常范围，不支持管路阻塞所致青紫；患儿有左侧气胸，但抢救前后呼吸机参数指标无明显改变，故不考虑原发气胸所致突发青紫；患儿青紫发生前后X线胸片提示无气胸加重的表现，故不支持气胸突然加重所致青紫；静脉用药为营养液和维生素C，不考虑静脉药物所致青紫等过敏反应。因此，高度怀疑猪肺磷脂气管内滴入所致药物过敏性休克，立即应用肾上腺素和地塞米松。随着患儿意识恢复，根据查体情况除外颅内病变所致青紫；心电监护下除外心律失常所致青紫。青紫出现约4 min患儿肤色渐转为全身潮红，除外纵隔摆动所致青紫。临床诊断为猪肺磷脂所致过敏性休克。间隔约17 h后，第2次应用猪肺磷脂注射液注射0．2 mL时，患儿再次出现突然青紫、意识丧失，突发心率下降。积极抢救后患儿意识恢复，肤色由潮红转为正常。两次临床过程相似，均起病急，病情凶险，患儿全身皮肤潮红是其他原因（如呼吸道管路问题、低血糖、电解质紊乱、气胸、心律失常等）所不能解释的现象，经抗过敏治疗后病情很快缓解，进一步明确猪肺磷脂所致过敏性休克的诊断。