儿童急性阑尾炎手术后粘连性肠梗阻的相关因素分析

冯 伟 崔华雷 赵旭峰 杨倩玉 甘本刚

儿童急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）是指发生于阑尾的急性炎症，约占儿外科急性腹痛的20%～30%，发病高峰年龄为10 ～19 岁［1］。 目前临床上主要采取手术切除阑尾的治疗方式［2］。 粘连性肠梗阻（adhesive ileus，AI）由肠粘连或腹腔内粘连带所致，是儿童腹部手术后最常见的并发症（占肠梗阻发病率的20%～40%），其中急性阑尾炎切除术（acute appendicitis resection，AAR）后和盆腔手术后AI 发生率最高［3，4］。 由于儿童AI 相对于成人更易发生肠缺血坏死及肠穿孔，所以早期识别其危险因素并及时干预可有效改善预后，但目前针对儿童AAR 后AI 危险因素分析的报道较少。 本研究旨在探讨影响AA 患者术后发生AI 的相关因素。

材料与方法

一、临床资料

收集2014 年1 月至2017 年6 月于天津市儿童医院行AAR 的168 例AA 患者为研究对象，按照术后是否发生AI 分为梗阻组（n ＝42）和未梗阻组（n＝126）。 根据患者病情及监护人意愿选择开腹手术或腹腔镜手术，术者为对AAR 有丰富临床经验的专科医生。 排除标准：①既往有腹部相关手术史；②阑尾切除同时需要处理其他腹腔疾病（如肠切除）； ③合并原发性或获得性免疫缺陷疾病（如艾滋病、营养不良等）。

二、相关定义及主要检测指标

①单纯性阑尾炎：炎症局限在黏膜和黏膜下层，阑尾轻度充血、水肿，表面少量纤维素渗出；镜下可见阑尾黏膜充血、水肿，黏膜下层中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。 ②化脓性阑尾炎：阑尾腔积脓，浆膜附有纤维素或脓苔；镜下见病变累及阑尾全层，肌层见大量炎性细胞浸润。 ③坏疽性阑尾炎：阑尾缺血，发生节段性或全段坏死，外观臃肿污秽，呈暗紫色；镜下见管壁坏死，细胞溶解。

C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：采用免疫比浊法，利用德国罗氏公司C 反应蛋白检测试剂盒及其配套全自动生化分析仪进行定量检测，参考值范围：0 ～8．0 mg／L。

降钙素原（procalcitonin，PCT）：采用电化学发光法，应用德国罗氏Elecsys BRAHMA PCT 试剂盒及配套的全自动生化分析仪（Cobas 8000）进行检测，参考值范围：0 ～0．05 ng／mL。

三、统计学处理

采用Excel 2007 录入数据并进行双人核对，采用SPSS 17．0 进行统计学分析。 AAR 后发生AI 时间与患者年龄的相关性检验采用Pearson 相关分析。 儿童AAR 后AI 影响因素的多因素分析采用非条件Logistic 回归。 以α ＝0．05 为检验水准，以P ＜0．05 为有统计学意义。

结 果

一、基本资料

梗阻组42 例中，男性22 例，女性20 例，年龄为2～156 个月，AAR 后发生AI 时间与年龄存在相关性（r ＝0．535，P ＜0．001），见图1。 此结果表明行AAR时患者年龄越小，术后发生AI 的时间可能越早。

图1 AAR 后发生AI 时间与患者年龄的相关性（n ＝42）Fig．1 Correlation of adhesive ileus onset and age after acute appendicitis resection （n ＝42）

二、AAR 后AI 影响因素的多因素分析

将患者年龄、病程、手术时间、术前PCT、术前CRP、白细胞及中性粒细胞数等连续性变量直接纳入，而性别、AA 类型、是否穿孔、手术方式及是否留置引流管等分类变量进行赋值（见表1），以患者行AAR 后是否发生AI 为应变量，回归变量筛选采用逐步法。 进入标准α入＝0．05，排除标准α出＝0．1。

表1 分类变量的赋值情况Table 1 Value assignments of classification variables for inclusion criteria

由表2 可知，最终进入Logistic 回归模型的因素分别是年龄、性别、病程、腹腔镜手术及PCT，其中病程长（OR ＝1． 071，95% CI：1． 040 ～1． 104）、术前PCT 升高（OR ＝1．735，95%CI：1．178 ～2．555）为AI的危险因素，而年龄较大（OR ＝0． 966，95% CI：0．945 ～0．987）、性别男（OR ＝0．199，95%CI：0．049～0．802）及腹腔镜手术（OR ＝0．092，95%CI：0．015～0．543）为AI 的保护因素。

表2 儿童AAR 后AI 影响因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of adhesive ileus after acute appendicitis resection

讨 论

AI 是指以粘连处为梗阻点引起的机械性肠梗阻，其发生必须具备两个条件：一是腹内粘连；二是肠道蠕动紊乱。 粘连的形成过程主要包括两个环节，首先是各种炎症引起渗出，渗液中纤维蛋白原激活为纤维蛋白沉积在腹腔脏器表面而形成早期粘连，然后纤维蛋白粘连逐渐转化为真性纤维粘连［5］。 由于儿童免疫功能尚未成熟、肠壁薄且通透性高，AA 及手术创伤可使炎性渗出更加严重；且儿童肠道蠕动功能不稳定，在外界因素（寒冷、饮食不当等）刺激下更易出现肠道蠕动紊乱，这些因素共同导致了儿童AAR 后AI 的发病率较高。 儿童AI易发生肠缺血坏死及肠穿孔。 据统计，AI 患者中10%～25%可发展为绞窄性肠梗阻，如发生肠坏死，其病死率可高达4．5%～30%［6］。 因此，探讨儿童AAR 后AI 发生的影响因素对于避免和早期识别严重术后并发症至关重要。

一、患者年龄与术后AI 的关系

有数据表明，腹部手术后AI 常于术后1 年内发生，本研究梗阻组42 例中有34 例（81%）于术后1年内发病，而陈琦等［3］对57 例接受腹部手术患者的临床资料进行分析发现，术后AI 发病率约73．7%，这也间接证实了腹部手术中AAR 后的AI 发病率相对较高。 术后发生梗阻的时间与患者年龄存在相关性，说明AAR 时年龄越小，其术后发生AI 的间隔时间越短。 对AAR 后AI 发生的多因素分析也显示，年龄较大是其保护因素，笔者认为其机制可能是年龄越小的患者越容易出现腹腔严重粘连和肠道蠕动紊乱，而年龄相对较大的患者肠道屏障及蠕动功能更成熟。 Vansovych 等［7］在一项针对成人腹腔粘连的研究中发现，急性粘连的发生及粘连后的症状均与年龄相关，并提出机体对粘连的自然抵抗力与年龄和生理指标水平均具有相关性，但目前尚无对儿童腹腔粘连与年龄相关性的机制研究，这为今后的研究方向提供了一定的参考。

二、性别与术后AI 的关系

据统计，男性儿童AA 发病率略高于女性［8］。本研究中纳入的168 例也以男性为主（70． 8%）。Logistic 回归分析结果显示为AI 的保护因素，而女性AAR 后更易出现AI，但目前国内外尚缺乏针对性别与AAR 后AI 的相关性研究。 笔者通过检索国内外文献，也未发现相关证据表明性别是AAR 后发生AI 的影响因素，故此结果需要更多样本进行进一步验证。

三、手术方式对术后AI 的影响

手术方式与AI 发生与否密切相关。 Goussous等［9］通过比较腹腔镜及开腹手术对AI 发生的影响发现，因腔镜下手术能够在术中尽可能减少对腹腔脏器的干扰，且手术视野更广、切口更小，所以腹腔镜术后腹腔粘连性疾病和肠损伤风险更低。 本研究结果显示，使用腹腔镜是预防AAR 后AI 的保护因素，这进一步证实了腹腔镜阑尾切除对术后AI 的预防作用。 目前腹腔镜阑尾切除已成为阑尾炎手术治疗的金标准，但李苗苗等［2］认为，虽然腹腔镜阑尾切除的手术方式在临床中已得到广泛应用，但具体选择何种手术方式应视情况而定，若出现下列情况应选择开腹手术： ①患者监护人主动选择开腹手术； ②因腹腔脏器与阑尾周围粘连严重导致解剖关系不清； ③腹膜外位或盲肠壁内出现异位阑尾、阑尾恶性肿瘤等特殊情况； ④出现严重副损伤（如损伤邻近肠管、血管）或腹腔镜下操作困难［10，11］。笔者结合自身经验，建议在条件允许的情况下，3 岁以下AA 患者尽量采取腹腔镜手术，并由操作经验丰富的医生完成。

四、患者AA 病程、术前PCT 与术后AI 的关系

腹腔粘连是AI 发生的主要病因，当腹腔受到炎症刺激后纤维蛋白渗出，出现纤维蛋白沉积、机化，形成粘连带，其程度与AA 的炎症严重程度及范围相关。 因此，阑尾炎病程越长、炎症指标水平越高时，腹腔炎症的严重程度和范围越重，纤维蛋白的渗出和沉积越多，腹腔发生粘连的程度也就越严重。 目前大多数研究认为CRP、PCT、白细胞计数等炎症指标与AA 类型、是否穿孔相关，但近期也有学者提出不同观点［12，13］。 本研究发现CRP、PCT、白细胞计数等炎症指标与AA 类型无关，笔者认为这可能和各炎症指标在不同病程时间的波动性变化有关。 国内外研究表明，虽然术前CRP 不足以诊断AA，但CRP 水平相对于PCT、白细胞数等指标更能准确判断AA 时体内的炎症程度［13，14］。 病程长、术前PCT 升高是儿童AAR 后AI 的危险因素，而CRP水平则与术后AI 无关，可能原因如下： ①虽然血清CRP 较PCT 能更好地反映体内的炎症程度，但PCT与细菌感染的关系更为密切，且PCT 在一定程度上更能够反映阑尾脓肿及腹膜炎的形成情况，所以PCT 更能代表阑尾及其周围纤维蛋白的渗出情况；②儿童AA 多因急腹症就诊，PCT 较CRP 更能在病程早期升高，所以在早期术前化验时PCT 较CRP 值变化更为明显［15］。 笔者建议，当儿童AA 诊断明确并满足手术适应证时，应及时行手术治疗，避免炎症持续加重而导致腹腔粘连［16］。