胃黏膜活检标本规范化处理对病理诊断的影响研究

吴瑞暖，彭阳，李花林，翁欣，张萌，杨雅洁，孙艳花，许美权，刘霞

胃黏膜活检标本是病理工作中经常遇到的送检标本，标本量占据病理科所有送检标本量的1/3～1/4[1-3]。随着内镜医生早癌意识的提高，胃黏膜活检标本量也呈现增多的趋势[4-5]。准确评估活检标本的病理性质，对于指导临床医生选择治疗方案有着重要的意义，但是由于活检标本取材小，标本未规范处理，在临床工作中病理诊断与内镜诊断不符合的情况，这就会引起消化内镜医生的困惑，对于给患者制定随诊及治疗方案也造成困扰。造成这一问题的原因一方面与内镜医生取材表浅有关，另一方面与活检标本处理方式有关。为了解决这一问题，目前国内有部分内镜中心与病理科协作，采用规范化的活检标本处理方式，并取得一定良好的效果。本文就深圳市第二人民医院病理科与消化内镜中心关于胃黏膜活检标本规范化处理后的研究结果做一阐述，以期为胃黏膜活检标本规范化处理的推广应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年2月1日至6月30日在深圳市第二人民医院(深圳大学第一附属医院)消化内镜中心行胃镜检查并取活检的患者3 000例，其中男1 603例，女1 397例，年龄23～81岁，平均年龄(47.4±13.2)岁。活检标本的取材均告知患者并签署知情同意书，研究内容通过深圳市第二人民医院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 ①有消化道症状需要行胃镜检查患者；②内镜下判断胃黏膜存在炎症、萎缩、肠化、低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、神经内分泌瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)患者；③年龄20～85岁。

1.1.2 排除标准 ①拒绝活检患者；②正在服用抗血小板或(和)抗凝药患者；③肝硬化失代偿期凝血功能异常患者；④合并有血液系统疾病患者；⑤胃黏膜无异常患者。

1.2 仪器、附件

10%福尔马林、标本瓶、标本固定针、包埋盒、切片机、显微镜等。

1.3 方法

对于内镜下判断胃黏膜存在炎症、萎缩、肠化、LGIN、HGIN、NEN患者，在同一病变部位，活检2块标本，根据不同的标本处理方式，分为对照组、观察组。

1.3.1 对照组 采用常规的方法处理标本。滤纸备用，标本离体后立即随机吸附于滤纸上，置入含10%福尔马林溶液固定。标本送病理科后当天取材，具体方法如下：将标本倒出标本瓶，测量标本大小(mm)，观察标本状态(团块状、弧形、平铺)，拍照并记录，完毕后将标本直接装入包埋盒。经过包埋、切片、染色等步骤后进行病理诊断。

1.3.2 观察组 采用规范化的方式处理标本。滤纸备用，标本离体后在手指将标本展平，将展评的标本黏膜面朝上平贴于滤纸上，置入10%福尔马林固定。标本送病理科后当天取材，具体方法如下：将标本倒出标本瓶，测量标本大小(mm)，观察标本状态(团块状、弧形、平铺)，拍照并记录，完毕后将标本黏膜面朝上置于包埋盒中。经过包埋、切片、染色等步骤后进行病理诊断。

1.3 观察指标

观察标本大小、形态，镜下判断标本炎症程度、肠化情况、萎缩情况、低级别瘤变、高级别瘤变、癌、淋巴瘤、神经内分泌瘤等。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 观察组与对照组送检标本的大体情况比较

共收到3 857组标本，对照组标本大小为(2.50±0.32)mm，观察组标本大小约(4.90±0.38)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在标本形态方面，对照组标本有64.38%呈团块状，明显高于观察组(2.10%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组有33.52%的标本呈弧形，明显高于观察组(2.44%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组有2.10%的标本呈平坦状，明显低于观察组(95.46%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 内镜下活检病变的情况及与对应的病理诊断

2.2 观察组与对照组病理诊断检出率方面的比较

两组间的观察指标比较采用McNemar检验对照组在炎症、萎缩、肠化、LGIN、HGIN、癌、淋巴瘤、NEN诊断阳性率分别为30.09%、25.59%、19.13%、1.58%、0.13%、0.10%、0.05%、0.05%，干预后对照组在炎症、萎缩、肠化、LGIN、HGIN诊断阳性率增加至56.99%、46.23%、37.28%、5.68%、0.80%、0.13%，干预前后阳性率有明显差异,P=0.017、0.020、0.012、0.010、0.019；在癌、淋巴瘤及NEN阳性率方面对照组未见升高，干预前后无明显差异，P=0.893、0.941、0.941。详见表2。

表2 观察组与对照组病理诊断阳性率之间的比较 [n(%)]

3 讨论

胃黏膜活检标本是病理医生常见的送检标本，送检的目的是对内镜下异常黏膜进行病理诊断，明确病变性质，指导进一步诊治[6-8]，病理诊断对于临床医生给患者制定随诊及治疗方案都有着不可取代的参考价值，也因此常将病理诊断视为“金标准”。但是如果在病理诊断中某个环节出了问题，致使最后的病理诊断不能够反映病变实际情况，这可能就会给患者带来巨大的损失，甚至会导致病情的贻误[9]。

胃黏膜活检标本的特点是无法获得大块的组织，临床常用的活检钳最大开口直径约6 mm[10-12]，这意味着内镜医生无法通过活检的方式获取大块标本，因此在有限大小的标本基础上做出准确的病理诊断显得尤为重要。但是目前存在的问题主要有以下几个方面[13-14]：内镜医生认为明明活检组织很大一块，但是病理常常回报取材表浅；内镜下极度倾向于肿瘤性病变，病理只报了黏膜慢性炎；内镜下黏膜很明显呈现萎缩性改变，病理只诊断了慢性浅表性胃炎。

以上这些问题的存在非常普遍，对病理医生和内镜医生都提出了巨大的挑战。通过对既往送检标本的回顾学习发现，病理医生在取材时，收到的胃黏膜活检标本常蜷缩成一团，无法分清黏膜面及黏膜下层面，同时由于标本小，蜷缩后无法顺利展开，这导致病理取材医生常常将标本直接倒入包埋盒中包埋然后进行切片[15-17]。

通过对送检标本的大体形态观察发现，常规处理的胃黏膜标本大小明显小于规范化处理的活检标本，这说明同样的取材组织，如果未经规范化处理，标本常常会蜷缩成一团或呈弧形，使得取材医生无法明确活检组织的层次，同时对包埋也带来困难[18-19]，只能选择将标本随机性地置入包埋盒中，从而导致在切片时可能切出不同的方向，有可能只切到黏膜表层，也有可能只切到黏膜下层，偶尔理想时切到黏膜到黏膜下全层，这导致获得的切片常常不能反映标本真正的全貌，从而出现病理诊断与内镜诊断不符合的情况[20]。

另外我们也发现，对于规范化处理的标本也有少数标本出现蜷缩成团或者弧形的情况，分析其原因可能是在将标本置入固定液中后，标本和滤纸分离，导致标本在固定液中收缩成团，取材时难以分清黏膜层及黏膜下层，但是这部分标本只占有少数，多数规范化处理后的标本常常呈现出展平的状态，这样取材医生在取材时很容易分清黏膜层，从而能够像包埋ESD标本时一样进行包埋[21-23]，这样切片时才能够把黏膜层、黏膜肌层甚至黏膜下层一起呈现在一张玻片中，这样的HE切片也能够反映活检标本真实的情况[24]。

我们的研究结果也证实了以上情况：规范化处理的标本在对炎症、萎缩、肠化、LGIN、HGIN阳性率方面均明显高于对照组。但是在癌、淋巴瘤、NEN的诊断方面，两组无明显差异，这可能与这三种病变样本量少有关[25]，另一种原因可能是因为对于癌、淋巴瘤及NEN，病变累及黏膜全层[26]，切片表浅也能够反映病变整体情况，具体原因需要进一步研究。

综上所述，胃黏膜活检组织病理诊断对于内镜医生有重要的指导意义，而活检标本的规范化处理是内镜诊断与病理诊断趋于一致的桥梁，规范化处理后的标本能够明显提高病理诊断阳性率，从而提高胃黏膜早癌的检出率，是指导临床治疗方案的重要参考。本文研究结果显示规范化处理有着显著的优势，值得临床推广应用。