不同剂量PPI联合内镜喷洒止血治疗老年急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效比较

黄驭

消化道出血在屈氏韧带以上的称为非静脉曲张性上消化道出血，在上消化道出血中占约74.6%，此病病情凶险，若患者无有效处理措施，则有死亡风险[1]。内镜器械技术在近年来发展迅速，在上消化道出血诊断与治疗中起到了关键的作用，如在内镜下药物注射、喷洒、金属钛夹、电凝、微波及激光等技术，在临床中已成为消化道出血的主要治疗方案，但是仍有约20%的患者有反复出血及止血困难的现象[2]。相关报道显示，治疗消化道出血的关键在于阻止胃酸分泌、消除或减少出血、防止破损创面被胃内酸性物质进一步破坏[3]。临床上抑制胃酸分泌的常用药物为质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)，联合PPI治疗消化道出血是减少再出血的关键，但目前PPI使用剂量无标准，关于用量并未一致[3]。目前未见关于PPI类药物雷贝拉唑治疗消化道出血使用剂量的报道，本研究观察了内镜下喷洒止血联合不同剂量雷贝拉唑治疗消化道出血的疗效及不良反应，为临床使用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年4月至2019年4月我院消化内科收治的100例ANVUGIB患者，采用随机数表法分为高剂量组和常规剂量组，每组50例。高剂量组患者采取大剂量雷贝拉唑治疗；常规剂量组患者采取常规剂量雷贝拉唑治疗。高剂量组中男27例，女23例；年龄20～74岁，平均(46.51±11.38)岁；病程2 h至7 d，平均病程(3.54±2.13)d；出血性消化性溃疡的镜下分级(Forrest分级)：Ⅰa～Ⅰb 24例，Ⅱa～Ⅱb 26例；原发病：胃溃疡22例，十二指肠溃疡10例，复合性溃疡8例，糜烂性胃炎10例。常规剂量组男28例，女22例；年龄19～73岁，平均(45.91±10.26)岁；病程3 h至8 d，平均病程(3.56±2.63)； Forrest分级Ⅰa～Ⅰb 26例，Ⅱa～Ⅱb 24例；原发病：胃溃疡23例，十二指肠溃疡9例，复合性溃疡7例，糜烂性胃炎11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：无手术指征患者；无凝血系统障碍患者；Forrest分级Ⅰa～Ⅱb。排除标准：有原发性高血压；妊娠期或哺乳期妇女；有出血倾向性或出血性疾病；治疗前30 d内行胃肠吻合术、胃切除等手术患者；食管胃底静脉破裂出血患者；恶性肿瘤导致的出血。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者均同意研究方案，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入院后两组患者均检测凝血时间、血型及血常规，给予吸氧，对血氧饱和度、心电图、心率、呼吸频率及血压等进行严密监测；建立静脉通道扩容补液、注射血凝酶、药物止血；维持机体酸碱、电解质及水平衡；若合并休克则进和抗休克治疗，若血红蛋白<70 g/L，则输血治疗。同时24 h内两组患者均行内镜下喷洒药物治疗。通过内镜发现出血部位，使用80 mg/L的冰盐水向出血处喷洒，使用1∶10 000盐酸肾上腺素生理盐水溶液(西南药业股份有限公司，国药准字：H50020015，规格1 mL∶1 mg)向血管残端内注射。注射4～5个点，0.5～1.0 mL/点，确认在内镜下无活动性出血病灶后结束操作。

对照组患者在内镜治疗基础上联合静脉滴注雷贝拉唑[卫材(中国)药业有限公司，国药准字：H20090091]，40 mg雷贝拉唑+100 mL 0.9%生理盐水，2次/d，连续治疗3 d。观察组患者则在内镜治疗基础上联合静脉滴注雷贝拉唑，80 mg雷贝拉唑+100 mL 0.9%生理盐水，2次/d，连续治疗3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者临床疗效 疗效判定[4]：①显效，镜下喷药后即止血，见血痂形成，病灶无渗血，治疗后72 h内无再出血，血压、脉搏等生命体征平稳，出血伴随症状消失，大便潜血试验连续3 d阴性；②有效：治疗24 h内无再出血，24 h后再出血，再次内镜下喷洒治疗后未再次出血，1周内出血症状减少，大便潜血试验由强阳性转为弱阳性或转阴；③无效：即时止血失败或治疗后72 h内再出血，患者再次于胃镜下药物喷洒止血治疗结果失败，需联合其他方法才能止血者。总有效率=(显效+有效)/n×100%。

1.3.2 止血及转外科手术情况 结合血红蛋白、红细胞压积及临床症状统计12 h、24 h及48 h内病灶活动出血情况。统计比较两组止血效果不理想且病情较为严重需转外科手术治疗患者的比例。

1.3.3 输血量、胃液pH值、大便潜血转阴时间及呕血消失时间 观察比较两组患者输血量、胃液pH值、大便潜血转阴时间及呕血消失时间等。

1.3.4 不良反应 观察记录两组患者治疗后头晕心悸、恶心呕吐、口干及腹胀腹痛等不良反应发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

高剂量组总有效率为96.0%，常规剂量组有效率为82.0%。两组对比，高剂量组总有效率显著高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组止血情况比较

高剂量组12 h、24 h、48 h止血率显著高于常规剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)；高剂量组转外科手术率显著少于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组止血率、转外科手术率比较 [n(%)]

2.3 两组输血量、胃液pH值、大便潜血转阴时间及呕血消失时间比较

高剂量组输血量、呕血消失时间、大便潜血转阴时间均少于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；高剂量组胃液pH值在治疗前后差值显著高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组输血量、胃液pH值、大便潜血转阴时间及呕血消失时间比较

2.4 两组不良反应发生率比较

两组治疗后总不良反应发生率比较，采用连续较正卡方检验显示差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

非静脉曲张性消化道出血病情进展迅速，发病急骤，不可自愈。目前消化道出血的一线止血方案为两种抗生素+PPI三联疗法，但难以控制活动性出血患者的出血量，单纯药物治疗疗效不佳，低血容量性休克及循环衰竭会在部分患者中出现，甚至危及生命[5]。治疗上消化出血的有效方法为外科手术，但其有副作用大、并发症多、术后恢复慢、创伤性较大等劣势。随着内镜技术的发展，在消化道疾病的诊断与治疗中其发挥了重要的作用，其费用低、创面小、操作简便可将出血病灶位置直接明确显示出，而且其对创面愈合无影响，在治疗消化出血方面的疾病已成为了首选方案[6-8]。有研究显示，10%～30%的患者在内镜下局部注射止血药物治疗后仍会发生再出血，并认为血小板聚集状态与再出血关联密切，分析原因可能为在pH值7.4的环境中血小板聚集状态最佳，而当pH值在消化道内<5.0时，创面新聚集的血凝块会被胃液消化，导致暴露后的创面再次发生出血[9]。因此确保止血效果的基础条件为内镜下喷哂药物治疗的同时，也要对胃内pH值进行调整[10-13]。

目前在临床上广泛使用的胃酸抑制类药物为PPI，雷贝拉唑则为新一代的PPI类药物，其起效迅速、且酸度系数值较高，起效时间几乎不受pH值影响，可多靶点作用于出血病灶，具有更持久、更强的抑酸作用；对于胃黏膜细胞可快速选择性的作用，有效将胃内pH值提高，使胃酸分泌减少，使血小板更容易聚集；雷贝拉唑属于非酶途径代谢的PPI，个体差异性小，与其他药物联用时不产生相互作用[14-16]。本研究基于内镜下喷洒药物治疗基础上比较常规剂量与大剂量使用雷贝拉唑的效果，结果发现，高剂量组总有效率为96.0%，显著高于常规剂量组的82%(P<0.05)；高剂量组12 h、24 h、48 h的止血率均显著高于常规剂量组，(均<0.05)；高剂量组转外科手术率显著少于常规剂量组(P<0.05)。说明大剂量雷贝拉唑疗效好，止血效果更好，无需转手术治疗。高剂量组平均输血量、呕血消失时间、大便潜血转阴时间均少于常规剂量组(P<0.05)；胃液pH值在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后高剂量组胃液pH值显著高于常规剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明大剂量雷贝拉唑止血效果更好，起效时间更短；且应用雷贝拉唑的治疗后pH值显著上升并高于常规剂量组，提示大剂量雷贝拉唑无论在止血亦或是降低再出血风险上均具有显著优势，对pH值的改善作用也更显著。两组治疗后头晕心悸、恶心呕吐、口干及腹胀腹痛等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明大剂量使用雷贝拉唑不增加不良反应，安全可靠。本研究的不足之处在于样本量小，结果可能存在偶然性，但为以后的研究打下了基础。

综上所述，内镜下喷洒止血联合大剂量雷贝拉唑治疗非静脉曲张性消化道出血，能快速缓解患者的临床症状，且安全性高，治疗效果要优于常规剂量雷贝拉唑，值得临床推广应用。