187例OMOM胶囊内镜回顾性分析

廖玉婷，邓涛

小肠作为消化道中间最长的器官，其特殊的解剖特征、定位以及曲折多襻的特点，使小肠成为消化道的盲区，给小肠疾病的诊断带来巨大困难，而小肠镜检查技术要求非常高，风险也相对较高，费时费力。胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)的问世为小肠疾病的无创诊治带来了突破。CE是一种新的消化道检查手段,具有操作简单、无痛、无交叉感染等优点, 不需任何麻醉，患者只要服下一粒小小的“胶囊”，借助胃肠蠕动使胶囊内镜向前运动，就可为患者拍摄全胃肠道图像，最重要的是能够清楚地观察到胃镜和肠镜无法到达的小肠,最后胶囊可由肛门自然排出体外，整个检查过程患者舒适自如。使得胃肠疾病尤其是小肠疾病的“早期发现、早期诊断、早期治疗”得以实现。但小肠检查不完全可能导致小肠病变漏诊，本研究主要探讨胶囊内镜对小肠疾病的诊断价值及影响小肠不完全检查的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年5月至2019年5月于武汉大学人民医院接受OMOM胶囊内镜检查的187例患者，其中，男104例，女83例；年龄(51.67±15.56)岁；住院患者111例，门诊患者76例。纳入标准：①年龄18～85岁；②怀疑小肠疾病的患者, 且已行胃镜和结肠镜检查，部分已行CT小肠造影、腹部增强CT或全消化道钡餐造影，但未发现可以解释临床症状的病变；③已确诊炎性肠病临床治疗随访者；④签署CE检查知情同意书。排除标准：①具有CE检查禁忌证(胃肠道梗阻、狭窄或瘘管,患者体内有心脏起搏器或植入有其它电子医学仪器,孕产妇,吞咽困难,患者身体条件无法承受或不愿进行手术治疗者,其它可能造成不良后果的病症)；②因记录仪电量不足导致检查中断；③由于上消化道停留时间过长用胃镜将胶囊送入十二指肠的患者；④数据缺失。本研究获医院伦理会批准。

1.2 检查方法

患者在CE检查前1 d无渣饮食，晚餐后禁食，检查当日6点服用聚乙二醇电解质散剂PEG(2盒69.56 gPEG+水稀释共 2 000 mL)，2 h 内服完多走动，排3～4次清水样便即可检查，吞服后2 h内禁水，4 h内禁食，13 h后取下记录仪，将图片下载到影像工作站。检查均采用重庆金山集团有限公司生产的OMOM胶囊内镜(包括智能胶囊、图像记录仪、影像工作站等)，实时监测内镜图像。由2 名经验丰富的医师进行图像资料分析，讨论后书写诊断报告。

1.3 收集数据

收集的数据包括患者性别、年龄、伴随疾病、既往腹部手术史、症状、检查前服药情况、胶囊转运时间包括胃内转运时间(gastric transit time，GTT)、小肠转运时间(small bowel transit time，SBTT)、总CE运行时间、CE下小肠病变检出情况和诊断情况、小肠检查完成情况、并发症情况。 SBTT指CE从进入十二指肠至到达回盲瓣的工作时间；GTT指CE进入胃内至通过幽门的工作时间；小肠病变检出指CE对小肠病变的阳性发现；小肠病变诊断指CE发现的小肠病变可以解释患者的临床症状，且与症状的相关程度高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

所有患者CE均通过幽门，167例患者CE通过回盲瓣完成全小肠检查(complete small-bowel examination，CSE)，20例患者未通过回盲瓣未完成全小肠检查(unfinished complete small-bowel examination，UCSE)，本研究小肠检查完成率(Completion rate, CR)为89.3%。患者均未发生胶囊滞留，胶囊均于2周内排出体外。所有病例中，(显性)消化道出血患者64例(34.2%)，慢性腹痛患者93例(49.7%)，腹泻患者25例(13.4%)，其它原因5例(2.7%，缺铁性贫血患者4例，CA199升高1例)。合并两种或两种以上症状时，以主要症状为对象进行统计。

2.2 CE小肠病变检出和诊断情况

187例患者CE小肠病变总检出率为64.2%(120/187)，诊断率为35.8%(67/187)，其中120例小肠病变检出阳性的患者中有47例存在2种及以上病变。CE对消化道出血的小肠病变检出率为76.6%(49/64)，诊断率为50%(32/64)，其主要病变为糜烂/溃疡性病变16例(含1例放射性肠炎)、血管畸形15例、活动性出血6例、小肠肿瘤(小肠间质瘤)1例，其中32例诊断阳性患者中有5例存在2种及以上可导致消化道出血的病变。慢性腹痛患者93例，小肠病变检出率61.3%(57/93)，诊断率为33.3%(31/93)、其主要病变为糜烂/溃疡性病变25例(含4例确诊或疑似克罗恩病)、红色斑点6例。腹泻患者25例，小肠病变检出率48%(12/25),诊断率为16%(4/25)，其中主要病变为糜烂/溃疡性病变3例、红色斑点1例。其它原因接受CE检查者5例，小肠病变检出率为40%(2/5)，诊断率为0%，其中肿瘤标志物CA199升高患者1例，CE发现回肠末端小隆起性病变和淋巴滤泡增生；缺铁性贫血患者4例，3例检查阴性，隆起性病变1例。CE对消化道出血的小肠病变检出率和诊断率均明显高于腹痛、腹泻患者(P<0.05)。

2.3 UCSE的危险因素分析

UCSE的单因素分析显示，糖尿病、住院、GTT、SBTT、小肠糜烂/溃疡对UCSE有影响，见表1。将住院、GTT、SBTT、小肠糜烂/溃疡等纳入多因素二元Logistic回归分析中(由于本研究样本量有限且所纳入糖尿病病例过少，未将糖尿病纳入多因素分析)，结果显示GTT、SBTT是UCSE的独立危险因素,见表2。

表1 未完成全小肠检查的单因素分析

表2 未完成全小肠检查的多因素Logistic回归分析

2.4 临床参数对胃肠转运时间的影响

分析187例患者的各种临床参数对胃转运时间的影响，结果显示，检查前服药、胆汁反流的胃转运时间比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。经过两两比较，检查前服用山莨菪碱的患者胃转运时间会显著长于服用莫沙必利(调整后P=0.023)和未服药患者(调整后P<0.001)，而服用莫沙必利和未服药患者之间的胃转运时间无差异(调整后P=1.000)。检查前服用山莨菪碱和胆汁反流的患者GTT延长。同时分析167例CSE患者各种临床参数对小肠转运时间的影响，结果显示，不同年龄、住院的SBTT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。年龄≥55岁及住院的患者SBTT延长(表3)。

表3 不同临床参数对胃肠转运时间的影响 (min)

2.5 不同胃转运时间对CE未完成全小肠检查的影响

表4总结了不同范围GTT与UCSE患者之间的关联，OR及相应的P值，与GTT≤30 min的患者相比，UCSE与30～60 min、60～90 min、90～120 min的GTT不存在相关性，相反，在GTT>120 min的患者中，GTT与UCSE之间存在更强的关联(OR=8.667，95%CI：2.350～31.962，P=0.001)。

表4 不同GTT与UCSE之间的关系

3 讨论

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)是指经胃肠镜检查或小肠的放射学评估后消化道持续或复发而没有明显病因的出血，OGIB可细分为隐匿性出血(粪便潜血试验阳性或被认为是由胃肠道失血引起的缺铁性贫血)和显性出血(便血或黑便、呕血)[1]。本研究共68例OGIB患者，其中64例显性消化道出血患者，小肠病变检出率为76.6%，诊断率为50%，主要病变为小肠糜烂/溃疡性病变和血管畸形，与其它报道一致[2]。4例缺铁性贫血患者，其中3例检查阴性，隆起性病变1例。这一结果可能强调，有隐匿性出血的患者应仔细检查可能的慢性消化道外出血或直肠出血。CE已被推荐为无胃肠道梗阻OGIB的首选检查方法[3]。本研究结果显示，CE小肠总体病变检出率64.2%，诊断率为35.8%，CE对(显性)消化道出血的病变检出率及诊断率均显著高于腹痛、腹泻的患者(P<0.05)。CE对小肠疾病特别是消化道出血的病人有很好的诊断价值。但CE的最大问题在于不完全小肠检查的比例很高，在某些系列中已超过20%[4]。这可能会导致CE错过位于小肠远端的病变，降低诊断灵敏度，最终患者需要进一步检查，增加总成本。

本研究187例患者平均胶囊内镜体内运行时间为472～911 min,平均(700.9±76.5)min，其中CE平均GTT为65.2 min，中位数为38 min(2～842 min)，平均SBTT为325.8 min，中位数为308 min(27～799 min)。167例CSE患者和20例UCSE患者的单因素分析结果显示， UCSE患者的GTT和SBTT都明显长于CSE患者[GTT: 80(36,281.5)minvs32(13,68)min,P=0.001；SBTT: (508.9±183.3)minvs(303.9±122.6)min，P=0.000]，两组患者糖尿病、小肠糜烂/溃疡、住院所占比例也有明显差异(P<0.05)。二元Logistic回归分析表明延长的GTT、SBTT是UCSE的危险因素。进一步分析发现，与GTT≤30 min相比，GTT在 30～60 min、60～90 min、90～120 min时患者UCSE的风险没有增加(P>0.05)，而GTT>120 min的患者UCSE风险是GTT≤30 min的8.667倍(95%CI:2.350～31.962，P=0.001)。因此胶囊内镜最好在2 h内通过幽门。

在本研究结果中，患者检查前服用山莨菪碱及胆汁反流会显著延长患者GTT。山莨菪碱为M胆碱受体阻断剂，具有松弛平滑肌、抑制腺体分泌的作用，可抑制胃肠道蠕动[5]。虽然研究显示山莨菪碱对CR并无影响，但可能是因为本研究中检查前服用山莨菪碱的患者人数较少。其它文献也建议CE检查前2～3 d应尽可能停用可能引起胃轻瘫的药物，例如抗胆碱能药、抗组胺药、麻醉等药物[6]。而胆汁反流可继发于某些胃或胆道手术，原发性胆汁反流则主要与胃和十二指肠的顺行蠕动减少有关[7]。本研究中共36例胆汁反流患者，其中有3例可能由于胆囊切除失去胆汁储库造成胆汁反流， 其余患者均为原发性胆汁反流，因此胆汁反流或可在一定程度上反映胃或十二指肠运动障碍。陈伟婵等[8]研究表明胆汁反流是UCSE的危险因素。本研究并未证实这一点，但显示胆汁反流患者存在着明显的胃排空延迟，可能通过延长GTT从而使患者小肠检查完成率降低。

一项针对29例糖尿病患者的回顾性研究[9]发现，糖尿病患者的GTT延长CR降低(P<0.05)。根据我们的结果，尽管单因素分析时糖尿病患者小肠不完全检查率显著高于非糖尿病患者[37.5%(3/8) vs 9.5%(17/179)]，但糖尿病患者和非糖尿病患者的SBTT和GTT值之间不存在差异(其中1例糖尿病患者GTT长达842 min)。其余两项研究[10-11]同样证明糖尿病与GTT和SBTT无关。有报道称糖尿病患者中存在胃排空缓慢的推测与其他并发症有关，包括视网膜病变和周围神经病变、高糖化血红蛋白(HbA1c)[12-13]。此外，血糖水平也能影响胃排空速率，急性高血糖导致胃排空缓慢，急性低血糖导致胃排空迅速[14]。但大部分作者未将这些因素纳入研究，可能造成了其结论不一。对于糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis,DGP)患者，杨海波等[15]研究发现其患者的GTT明显长于正常人群(P<0.05)，且DGP的病程与GTT和SBTT均存在相关性(r分别为0.358、0.312)。针对糖尿病特别是DGP病人对胶囊内镜GTT及CR的影响需要更多大样本数据探讨。

另外我们的数据表明年龄≥55岁及住院的患者SBTT显著延长，可能是由于年龄较高者肠蠕动功能相对降低，而住院患者的体力活动受限，合并症的数量及严重程度、影响小肠运输时间的药物使用均可能是潜在的促成因素。既往文献证据支持住院患者，尤其是卧床不起和重症监护病房的患者与CE不完全小肠检查有关[16-17]。但目前年龄对GTT及SBTT的影响仍存在争议。招杰等[18]对98例OMOM进行回顾性分析发现，年龄是SBTT及GTT的影响因素。而Niv等[19]研究则表明年龄对胃肠道动力学(SBTT/GTT)无明显影响。

本研究虽然未有患者发生CE肠道滞留，但引起CE在肠道滞留的因素也可导致UCSE。据报道，患有明确或怀疑的小肠溃疡、克罗恩病、小肠肿瘤、肠腔狭窄、长期使用非甾体抗炎药、腹部放射损伤以及既往小肠切除术的患者，发生滞留的风险很高[20-21]。本研究单因素分析表明小肠糜烂/溃疡性病变(括4例克罗恩病患者)对UCSE有影响。熊观瀛等[22]研究显示小肠肠腔狭窄者未完成全小肠检查的风险是无狭窄者的6.588倍(95%CI=1.866～23.258,P=0.004)。由于本研究部分病人CE检查前预筛(行CT小肠造影排除肠道狭窄)，只有3例CE发现小肠狭窄， 其中2例未完成全小肠检查(1例由放射性肠炎引起，1例由克罗恩病引起)。Westerhof等[23]发现既往小肠手术是不完整CE检查的主要危险因素。本研究除1例小肠手术外，其余均为剖腹产、阑尾切除、胆囊切除等非胃肠手术，可能证明既往非胃肠道腹部手术对SBTT及UCSE无影响。

为了进行最佳的CE研究，胶囊必须在电池耗尽前通过整个胃和小肠。如前所诉，胃肠运输缓慢是小肠不完全检查的主要危险因素，对此类患者需降低其GTT及SBTT。目前欧洲胃肠内窥镜协会ESGE建议使用实时查看器，尤其是在有胃排空延迟风险和胶囊胃内滞留的患者中[24]。《中国胶囊内镜临床应用指南》则规定CE吞服1 h未通过幽门者应对其采取相应干预措施[25]。结合本研究结果，建议CE检查前避免使用山莨菪碱等可能引起患者胃轻瘫的药物,监测患者(尤其是胆汁反流患者)胶囊胃内运行情况，对CE吞服1 h仍未进入十二指肠的患者，根据情况采取相应措施：如嚼口香糖[26]、体力活动[27]、改变体位[28]、口服促动力药[29]，并提前做好胃镜下将CE推入十二指肠的准备，争取在120 min内使得胶囊通过幽门。对年龄≥55岁、住院的患者可频繁查看实时监控，若发现CE在小肠内推进缓慢，有不完全小肠检查风险时，应采取相应措施加快CE进程，以提高胶囊内镜小肠检查完成率，优化小肠检查。