探讨臀位阴道试产在临床分娩中的价值

孙珊珊 叶 珍 圣玉玲

长期以来臀位在分娩时大都首选剖宫产，尤其是初产妇。妇产科医生也常将臀位作为剖宫产的指征。但是剖宫产所带来的并发症也是众所周知的，再孕时可能出现子宫破裂、出血、胎盘前置和胎盘植入等[1]。尚有一些孕妇在分娩前检查才知道胎儿处于臀位、一些孕妇拒绝剖宫产、有手术禁忌或因惧怕手术而仍然选择臀位阴道试产[2]。本次对50例臀位与50例头位阴道试产进行对比分析，评估臀位阴道试产的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月，在本院产科收治臀位异常且无剖腹产指征的孕妇50例，同期选取头位且无剖腹产指征的孕妇50例。所选取孕妇均足月，产妇年龄25～40岁，均知情同意，经院伦理委员会批准。

1.2 方法 产妇入院后，全面检查，系统评估，以评估结果作为参考标准，选择适合产妇的安全的助产术进行阴道试产。

1.3 观察指标 观察两组产妇的总产程、阴道侧切、产后出血、产后感染、软产道损伤。同时对新生儿窒息及新生儿产伤进行比较。新生儿窒息以Apgar评分为准。产后出血：阴道分娩产后出血量大于500 mL为标准，剖腹产以产后出血量大于1000 mL为标准。同时分析两组胎儿体质量2500～3500 g和体质量大于3500 g对分娩方式的影响。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件处理有关数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同体质量新生儿和不同年龄孕妇的分娩方式比较 50例臀位产妇经阴道分娩36例，剖宫产14例；50例头位产妇经阴道分娩45例，剖宫产5例。新生儿体质量在2500～3500 g的臀位和头位产妇其分娩方式的差异没有统计学意义；新生儿体质量大于3500 g的产妇中，臀位和头位产妇的分娩方式存在差异（P＜0.05），臀位产妇多采用剖宫产方式分娩。年龄在36岁以下的产妇分娩方式无差异，36岁及以上的臀位产妇剖宫产率明显增大（P＜0.05）。见表1。

表1 不同体质量新生儿和不同年龄孕妇的分娩方式比较 例(%)

2.2 臀位和头位产妇结局比较 臀位和头位产妇在总产程长短和会阴部侧切率上存在差异，臀位产妇的总产程较长，同时侧切率较高（P＜0.05）。臀位和头位产妇在软产道损伤、产后出血、产后感染上的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 产妇结局比较

2.3 臀位和头位产妇的新生儿结局比较 臀位和头位产妇的新生儿在新生儿窒息与新生儿产伤方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 新生儿结局比较 例(%)

3 讨 论

臀先露是妊娠后期最常见的异常胎位之一，分为单臀先露(腿直臀先露)、完全臀先露(混合臀先露)和不完全臀先露(足先露)，其中在阴道试产中单臀先露与完全臀先露阴道分娩的具有较高成功率。高龄、腹壁松弛以及孕妇骨盆狭窄或其他子宫器质性疾病是臀先露的好发原因[3]。在孕34周前改变卧位和行孕期瑜伽使其部分产妇最终自然回转成头先露，在36周后通过外倒转术回转成头先露[4]。这些操作临床在积极开展，也促使孕晚期的臀先露发生率得以降低。臀先露被认为是独立于分娩方式的不良孕产结局因素，但不增加远期并发症，不影响新生儿长大后的智力表现。

在妊娠晚期或分娩前诊断臀先露后，需要认真分析。根据每个孕妇臀先露产生的病因、病史不同，反复讨论沟通，针对病因作出个体化的分娩方式。在第一产程中在没有明显的产程停滞或其他原因导致的无效宫缩过频时不主动使用缩宫素干预。大多数专家认为人工破膜有延长产程甚至出现脐带脱垂的风险，在臀位阴道分娩中被认为是禁忌操作。整个产程必须实行胎心监护，密切观察，严防胎膜早破所造成的脐带脱垂。第二产程都应该由高年资助产士或产科医师来操作完成，并且做好新生儿窒息抢救及急诊剖腹产准备。对于胎儿体质量在2500～3500 g、胎儿及母体状态良好且无其他剖腹产指征的臀围产妇可以选择阴道分娩[5]。对于骨盆狭窄或软产道异常、超声提示胎儿异常、估计胎儿体质量大于3500 g、足先露、产前存在胎儿宫内状态不良等具有剖腹产指征的孕妇、存在胎头交锁可能者、产程中胎心监护提示频发晚期减速者均不适合臀位阴道试产，为保证孕妇及胎儿健康安全应给予剖腹产[6]。

常见的臀位阴道分娩方式有自然分娩、臀位助产、臀牵引三种。对于骨盆检测值较大且胎儿小的经产妇可以尝试自然分娩，但临床罕见。臀位助产术是臀先露产妇最主要的助产技术，通常使用堵臀法及扶着法。堵臀法的技术要点是堵住胎足娩出阴道，促使宫缩加强，让胎臀与下肢共同挤于盆底，对宫口与软产道扩张有促进作用[7]。堵臀法适用于完全或不完全臀先露，操作中严密监测胎心。扶着法主要用于单臀先露。一般无指征时尽量不要过早干预，直到胎儿娩出达脐部时，两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎儿轻轻上举至双足脱出阴道后，后续操作与堵臀法相同。孕妇及胎儿在臀牵引术的操作中容易产生创伤。尤其是过度牵拉将对胎儿造成不良的影响，在目前的医疗环境下已经很少使用。但是在一些特殊情况下其仍然是有效而且必要的手段，主要用于臀位分娩时脐带脱垂、第二产程停滞及胎儿窘迫而需要立即终止妊娠及无剖宫产条件的时候。臀位在阴道试产中要严格加强胎心监护，促进产程进展，臀位虽可增加羊水感染概率，但不可因此过度诊断胎儿窘迫，造成不必要的臀牵引术或急诊剖腹产术的使用。本研究结果表明，新生儿体质量在2500～3500 g或年龄小于36岁的臀位孕妇在进行阴道分娩时与头位孕妇阴道试产在分娩方式上无差异，但是臀位孕妇阴道分娩总产程较头位孕妇长，阴道侧切率高。两种分娩方式对新生儿影响无差异性。孕妇软产道损伤、产后出血、产后感染两组均无区别。

综上所述，臀先露孕妇胎儿体质量在2500～3500 g或孕妇年龄小于36岁可以进行阴道试产。助产士要熟练掌握臀位分娩的操作技巧，整个产程都需要严格监护，确保母婴安全。