Mini-CEX在胸外科住院医师规范化培训中的应用

徐广文 徐美清 解明然 李 萍 宋瑰琦 徐世斌

住院医师规范化培训（简称“住培”）时间上居于医学院校基础教育和继续医学教育之间，目的是让学员将学校的理论知识转化为实践工作能力，教学方法的选择和教学效果的评价是住培的重要环节之一[1]。胸外科是一门涉及循环、呼吸和消化等重要系统，具有疾病种类繁多，手术难度大，学习曲线长，并发症复杂等特点。目前教学活动主要是理论讲课、教学查房和病例讨论等。传统的医学教育考试以理论知识考核为主，存在难以直接观察学生临床实际表现、反馈不足、学生被动接受、缺乏临床思维和人文素质培养等问题[2]。迷你临床演练评估（Mini-CEX）是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的方法，具有直接观察和即时反馈等特点，在临床实践中利于提高学员的综合能力[3]。本研究探讨Mini-CEX在胸外科规培中的运用效果，现报告结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-6月期间在中国科学技术大学附属第一医院胸外科培训的60名住培学员为研究对象，按照学员入科时间的先后顺序随机分为对照组和观察组，每组30人。所有学员均自愿参加本研究。观察组中男性28人，女性2人，平均年龄（26.27±1.31）岁，硕士及以上27人，本科3人；对照组中男性27人，女性3人，平均年龄（26.17±1.68）岁，硕士及以上26人，本科4人。两组学员在性别、年龄、学历等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有带教老师均为胸外科3年及以上主治医师，均通过中国科学技术大学附属第一医院住培师资培训并取得证书注册。

1.2 研究方法 制定针对住培学员临床能力测评的Mini-CEX量表，Mini-CEX量表由问诊能力、体格检查、职业素养、临床判断、沟通能力、组织效率、综合能力等7个方面组成。评分采用3个等级、9分制，1～3分：不合格4～6分：合格7～9分：优秀。两组学员在入科和出科时均进行Mini-CEX测评。

1.3 教学方法 按照住陪内容与标准的要求在胸外科轮转期间，两组学员在学习病种和例数、病历书写、值班、考勤等方面要求一致。均正常参加讲座、教学查房和教学病例讨论、临床技能培训等教学活动。①对照组采用传统教学法，即由带教老师带学生进行日常教学和临床诊疗。②观察组在传统教学法基础上引入Mini-CEX，即带教老师将入科时Mini-CEX测评的结果反馈给学员，告知其自身存在的问题、需要加强的方面以及提高的方法，学员及时向老师提出自己存在的问题，由老师提供指导。在教学过程中老师随时考察教学效果并及时反馈给学员。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员入科时Mini-CEX评分比较 两组学员入科时Mini-CEX量表各项评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学员入科时Mini-CEX评分比较（x±s，分）

2.2 两组学员入科与出科时的Mini-CEX评分比较 两组学员入科时Mini-CEX各项评分均较低；胸外科规培结束后，两组学员出科时Mini-CEX各项评分均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 对照组学员入科及出科时Mini-CEX评分比较（x±s，分）

表3 观察组学员入科及出科时Mini-CEX评分比较（x±s，分）

2.3 两组学员出科时Mini-CEX评分比较 观察组学员出科时Mini-CEX各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组学员出科时Mini-CEX评分比较（x±s，分）

3 讨 论

3.1 传统的教学、考评模式存在缺点 住院医师规范化培训目的是使学员系统地学习理论知识和临床技能操作，成为一名合格的住院医师。目前的教学活动主要有病历书写、理论讲课、教学查房和教学病例讨论等，考核以终结性评价为主。存在以下缺点：①培训结束时采用统一的理论和技能考核,缺乏整体的形成性评价,导致针对性不强；学员在培训过程中缺乏学习主观能动性,导致学生思维和学习的被动性。②培训只关注理论和技能水平,缺乏在不同临床场景下综合能力的评价，缺乏医学沟通能力和医学人文的培养,导致培、考、用的分离现象[4]。如何促进学员由对知识的记忆转向对知识的运用应是医学考核的重点,选定一项合理而实用的测评工具对临床能力考核非常关键。

3.2 Mini-CEX量表能实时反馈学员不足，促使其持续改进 本研究结果显示两组学员出科时的问诊能力、体格检查、职业素养、临床判断、沟通能力、组织效率、综合能力等各项评分均较入科时明显提高（P＜0.05）。说明选择合理的教学方法及测评工具可明显提高教学质量。表明运用Mini-CEX测评后，实时反馈问题、老师经过针对性讲解、不断修正学员行为可明显提高学员的问诊技巧、体格检查、职业素养、临床判断、沟通能力、组织效率、综合能力等各方面能力。

1972年美国内科医学会建立了量化的临床能力评估方法，即CEX量表（Clinical Evaluation Exercise），对住院医师进行评估，1995年在CEX量表的基础上，设计了Mini-CEX量表在临床医疗工作中，可直接观察住院医师临床工作并按表格进行分项评分。之后多个国家陆续将其作为住院医师或医学生临床评估和教学的工具。2001年，ABIM结合美国21所医院试用Mini-CEX 评估和培训住院医师的结果，修订项目为问诊技巧、体格检查、职业素养、临床判断、沟通交流、组织效率、综合能力等7项[5]。量表创立之初只用于内科住院医师教学，由于此量表简捷易行且具较高的信度和效度，很快扩展到儿科、急诊科、外科等领域，同时在发达国家和地区的医学教育中被迅速开展。2004年开始引入我国，在其他院校及专业的应用中效果明显[6]。有研究分析比较了55种评估临床教学的方法，其中Mini-CEX 被认为是最有效的一种[7]。

3.3 Mini-CEX测评可与临床工作同步进行 在不影响临床工作的前提下，可将教学考核与临床工作合二为一，是评估临床能力且便于操作的考核系统，有评估时间短、评估内容全面、评估方式简单、评估成本低等优点。Mini-CEX的最大特色是实时反馈，即考核后老师及时指出学员的不足之处，针对不同学员的个体突出问题，重点标注，制定个体化的培训方案，如有些学员需要体格检查重点培训，有些学员需要辅助检查重点辅导，有些学员需要重点培训操作技能等。这样做到了有的放矢、培训具有针对性，同时学员能得到及时辅导，参与到教学活动中及时解决，自身问题也增加了其学习的积极性。从出科评分结果可以看到，各项得分都有所提高，达到了预期效果。除此之外，Mini-CEX还将人文关怀、医患沟通等放在与医学知识同样重要的地位，不仅有助于提高医疗质量，而且能减少医疗纠纷，适应于当前医疗大环境。

3.4 Mini-CEX目前存在的主要问题 存在的问题是量表部分项目主观因素为主，缺乏具体的标准及得分要点，容易有主观偏倚。其次，由于病人的病情复杂程度不同、患者配合程度不同等因素，单一的评估不能全面反映学员的真实水平。最后，本方法推广到住院医师培训的全程，作为常规的评价方法，需要大样本量、长期的、多学科共同合作。

综上所述，Mini-CEX是一种有效的、简便易行且强调反馈的方法，兼具教学与考核双重作用。应用于胸外科住院医师规范化培训中能提高培训效果及教学质量，适用于住培的综合能力评价，值得进一步推广。