读书报告会在内科住院医师规范化培训分层培养中的应用

周 莉 李 萍 王 科 胡晓文,2 李东旭 彭天元 汪国生,2 宋瑰琦

内科医师不仅需要掌握内科各亚专科的专业知识，还要将各专科知识融会贯通应用于临床[1]。内科住院医师规范化培训设内科二级学科基地，包含8个三级学科[2]。内科学员来源有四证合一研究生学员、外单位选送的学员、本单位职工、暂时无工作单位的社会化学员，这些学员来源、去向、工作能力要求、学员自身培训需求均不相同，所以分层培训，按照学员特点使用不同的培训方法，非常必要。本研究将读书报告会应用于住院医师规范化培训中，探究其效果、可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2018年1月-2019年6月在中国科学技术大学附属第一医院内科进行住院医师规范化培训的学员共217名作为研究对象。2015级留级学员2名，2016级学员51名（23.5%），2017级48名（22.1%），2018级116名（53.5%）；专业型研究生75名（34.6%），社会规培学员113名（52.1%），本院职工学员已获得硕士学位29名（13.4%）；本科学历188名（86.6%），硕士学历29名（13.4%）。

1.2 研究方法及具体实施：

1.2.1 研究方法 将住培学员按照来源特点进行分层分为研究生组、社会规培组（包括外单位选送及暂无单位的社会化学员）、本院医生组。在院内定期按科室举办住院医师读书报告会，由每个科的带教老师与住培医师商议出题目，可以是就一个疑难病例的诊断或治疗提出问题，根据病例和问题进行文献检索和阅读，总结阅读的体会。也可以是阅读感兴趣的一篇经典文献，关于某个问题，如某一种疾病的治疗，或某一种表征的疾病，制作PPT，进行20 min的展示。在此过程中由带教老师进行各个环节的指导。由评委老师对学员的PPT展示进行打分，同时点评、提问，学员回答，指导老师点评，全部学员参加讨论。在读书报告会后，住培医师填写问卷，调查学员的学习情况。

1.2.2 具体实施 根据学员的兴趣，据学员自己在临床上碰到的感兴趣的疑问拟题，比如某学员在轮转到血液科值班时，遇到严重高白细胞的患者，随即就其病因、处理请教带教老师。带教老师以高白细胞的诊疗为题，指导他以“高白细胞”为关键词进行检索，选取引用次数较高的权威杂志文献5篇进行精读。又以高白细胞、治疗为检索词，检索文献10篇进行泛读，最后总结成读书报告《高白细胞的思考》，对高白细胞的成因、发生的病理生理机制、并发症、处理方法进行总结，最后总结白细胞诊疗流程图。在读书报告会上进行PPT展示。会后，他回顾性总结了10年高白细胞患者的临床特点，撰写相关论文。再例如风湿科读书报告会是青年医师团队基于临床实际问题的文献学习，围绕该科1例“多发淋巴结肿大”在院病例展开。该患者经外院多家知名医院诊断不明，收治我院，经多学科讨论及病理活检最后确诊为“结节病”。针对这一少见疑难病例，经科室遴选出4位住培学员组成文献检索和学习小组。在带教老师的指导下，4位住院医师分别从病情分析、诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗及随访4个层面结合患者实际情况汇总经典文献及最新进展进行PPT展示，提出他们自己的临床诊治见解。风湿科、呼吸科、影像科、病理科四位专家对于选手从现场表现、主题思路、多媒体制作以及临床价值四个方面做精彩点评及悉心指导。并从各自的专业角度和学员讨论，教授知识，读片方法。

1.3 教学评定 ①汇报学员成绩评定：包括文献学习程度，病例分析能力、PPT制作、汇报沟通能力，四项总和为100分，均采用现场评委老师评分方式进行评奖。②住培学员学习评定：读书报告会结束后对住培医师采用匿名调查的方式进行教学评价，调查问卷内容包括读书报告会主题相关的临床问题、学习效率、自主学习能力、学习技巧、临床思维培养等。

1.4 PDCA 读书报告会后，进行问卷调查及情况反馈，对问卷进行统计、分析。教学筹备小组对本次活动进行总结，在下一次读书报告会进行调整。

2 结 果

目前已开展共计6期读书报告会，一共遴选了24位学员进行了读书报告展示，共发放4期问卷，4期问卷具体情况如下，共有175份有效问卷。

2.1 认为学习内容能较好地指导临床 持这种观点的学员占50.0%～72.22%，平均为（56.93±10.39）%，认为可以基本指导临床的学员占27.78%～46.43%，平均为（40.27±8.78）%。认为分析临床问题的能力提升很多的学员占25%～45.24%，平均为（37.37±9.52）%，提升一些的学员占50%～71.43%，平均为（60.19±9.39）%。认为相应知识和技能扩展很多的学员占28.57%～55.56%，平均为（41.76±11.45）%，扩展一些的学员占44.44%～67.86%，平均为（56.03±9.98）%（图1）。

图1 4期问卷住培学员学习情况

2.2 不同来源的学员看法有差异 对于学习内容能否较好指导临床：研究生组认为较好的学员占（50.56±9.17）%，认为基本可以指导的占（49.44±9.18）%；社会规培组认为较好的占（38.83±11.38）%，认为基本可以指导的占（51.30±15.72）%；本院医生组认为较好的占（55.56±50.09）%，认为基本可以指导的占（11.11±19.2）%。研究生组与本院医生组认可度较高。针对通过读书报告会分析临床问题的能力能否提升：研究生组认为提升很多的学员占（36.67±21.86）%，提升一些的占（55.67±32.83）%；社会规培组认为提升很多的占（35.95±18.64）%，提升一些的占（50.21±21.93）%；本院医生组认为提升很多的占（11.11±19.24）%，提升一些的占（55.56±50.92）%；本院医生的接受度较高。

针对相应知识和技能能否扩展：研究生组认为扩展很多的学员占56.67±21.86%，扩展一些的占（56.03±9.98）%；社会规培组认为扩展很多的占（32.74±13.71）%，扩展一些的占（63.25±13.79）%；本院医生组认为相应知识和技能扩展很多的学员为0人，扩展一些的学员占（66.67±57.74）%；研究生组认为收获最大（图2）。

图2 住培学员分层学习情况

读书报告会后，有44.4%的学员认为能丰富临床知识，14.8%的学员认为能提升诊断思维，11.8%的学员认为能培养临床实践能力，其余的学员认为能提升PPT的制作能力、文献的检索能力以及发现问题的能力。

2.3 对读书报告会开展的建议和意见 24.4%的学员认为读书报告会应增加专家经验分享这一项目，12.2%的学员认为读书报告会的内容应将病例结合临床，而不是单纯的文献解读或病例学习，12.2%的学员认为读书报告会应增加罕见病例，7.6%的学员认为应加强学员与教师之间的互动。学员读书报告会内容的喜爱程度为：病例讨论＞专题报告＞指南阅读＞单篇文献。PDCA提升了规培学员对读书报告会的满意度由52%提高到77%。

3 讨 论

读书报告会是崭新的教学模式，以学生为主体，导师引导式教授，是真正意义的主动学习[3]。将读书报告会应用于内科住院医师规范化培训中，改变了以带教老师为主导、学生被动学习的传统培训模式，培养了学生自主学习能力，提升了在临床中发现问题，解决问题的能力，培养了学员临床思维能力和文献检索阅读能力[4]。

3.1 有利于住培学员提升临床水平 读书报告会可以加深住培学员对各个亚专科常见病和部分罕见病的诊断和鉴别诊断，学习到国内外相关领域的最新进展，了解新知识和新技术，开拓了临床思维，提高了学员自主学习的积极性，大大提升了学员查阅文献、制作PPT以及汇报沟通能力。更有利于住培学员临床水平的提升。文献学习可分为基于一篇文献的学习，基于一个专题的文献学习，或一个病例为引导的文献学习，培养了学员解决实际问题的能力。

3.2 参与住院医师规范化培训的学员来源不同、阅读需求有差异 大多数专业型研究生学员基础较好，宜选择经典文献、罕见病例等形式。读书报告会可以让学员将课本知识结合临床，形象生动地学习到疾病的发生和转归，并通过文献学习，在开拓临床思维的同时也学习了撰写论文的方法。我们的调查结果显示研究生型规培学员对于读书报告会的收获是知识拓展、指导临床，临床分析能力提升较大，对于这种教学形式接受度较高。在教学科研型三甲医院工作的本院学员，大多是已经取得了硕士或博士学位的学员，他们认为对于临床指导作用最适合，这部分学员适合选用罕见病例为引导的读书报告，可以提高他们对罕见病的认识，提高学员对疾病的诊疗能力。对于社会人规培学员，部分学员已经有一定的工作经验，部分为刚毕业的医学生，将来的去向大多为县市级或以下基层医疗单位。在本研究中，这类的住培学员对读书报告会的体会主要是临床分析问题的能力和拓展知识技能，我们在对这类学员进行读书报告会是适合选用某一个专题读书报告或常见病例、易误诊病例为引导的文献阅读。对他们而言形象实用易于理解掌握。让他们通过文献检索学习，掌握常见症状的诊断思路，从而提升自身临床思维能力。

3.3 读书报告会在我院内科住院医师规范化培训中已经取得了一定的成果 根据调查结果，大部分学员能从读书报告会中学习到新的知识，提升了临床实践能力。部分学员在读书报告会后，通过文献和病例结合的学习，撰写了综述、病例报道以及回顾性临床研究论文等，比如案例中的学员，最后撰写论文，发表在《Cancer Management and Research》杂志上。对于导师，读书报告会的开展改变了教学模式，从原来以带教为主导变成了以学生为主导，对带教老师提出了更高的要求，导师要在学生探究问题的过程中给予指导，还要在汇报结束后给予总结和建议，这需要熟知本专业相关的知识并能融会贯通。在与学员交流的过程中，带教老师可以得到启发，师生感情得到培养，起到教学相长、寓乐于教的作用。调查显示有24.4%的学员认为需要增加专家经验分享这一环节，表明了带教老师在与学生经验分享的过程还不够，这也是目前目前住培工作中亟待加强的问题，建设一支高水平、高质量且适应住院医师规范化培训事业发展的师资队伍非常重要[5]。

综上所述，定期开展读书报告会对内科住院医师规范化培训的开展有积极作用，尤其对于分层培养以及培训研究生型的住院医师有着肯定的作用，值得进一步推广。但我们这只是单中心的研究，关于读书报告会的应用，还需要更多中心，更多学员和老师的参与来验证，读书报告会中的很多问题还需要进一步的探索和研究。