MRI对卵巢良性囊性病变的影像诊断与临床价值

徐厚勇

磁共振成像MRI对诊断女性盆腔疾病具有明显优势。MRI具有软组织高信号分辨率和良好的软组织对比，通过多序列多参数成像，可以清晰显示盆腔软组织器官的解剖结构，获取丰富的MRI诊断信息。根据正常和病变组织学变化如不同液体成分、出血、钙化和脂质等的MR信号不同进行定性分析，可以很好地显示卵巢病变的组织学特性，从而正确作出定性诊断[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过分析本医院2017年4月-2019年12月底经手术病理或随访和复查确诊的27例卵巢良性囊性病变患者资料。患者发病年龄15～66岁。主要临床症状为下腹部不适、慢性盆腔痛、月经不调和腹部触及包块等，肿瘤标志物如血清CA-125与AFP值无增高。

1.2 检查方法 MR检查采用GE Healthcare 1.5T磁共振仪，使用多通道相控线圈采集图像。MRI序列扫描范围从髂嵴至会阴水平。全部采用盆腔大视野平扫及横轴位和冠、矢状位三期增强（动脉期、静脉期和延迟期），分别于对比剂注射后25 s、60 s、180 s采集MR信号，产生几百幅图像，分析病变的位置（定位）、形态、大小、囊内容物、囊壁和分隔及实性成分等信号特点及与周围组织结构关系，归纳出各序列MRI影像特征。

2 结 果

27例患者均为卵巢良性病变。卵巢囊肿中，2例双侧发病，14例为单侧，其中单纯性囊肿15例，表现为长T1、长T2液体信号影，囊液无强化，表现为无任何内部结构的薄壁而光滑的单房囊肿，囊壁动脉期轻度强化，静脉期和延迟期中度强化，均匀，明显区分卵巢间质；卵巢黄体囊肿1例，呈类圆形囊性肿块，壁稍厚欠规则，直径约3.7 cm，动脉期强化明显，静脉期和延迟期强化不减退；外在型（卵巢）子宫内膜异位囊肿4例，3例呈多房分隔，囊壁分隔薄，单房1例，囊内出血灶表现短T1，短T2低信号或高低混杂信号，壁较厚而均匀光滑，静脉期和延迟期明显环形强化（图①②）；卵巢囊腺瘤9例，7例浆液性，均表现为单侧薄壁，较均匀一致，单房者2例，多房5例，黏液性2例，多房，囊壁厚，体积大，囊性部分多而实性部分较少，囊壁与分隔明显均匀强化；1例卵巢脓肿，厚壁多房，呈囊状分隔改变；皮样囊肿/成熟畸胎瘤5例，瘤体均较大，直径＞8 cm，T1WI高信号，T2WI中低信号，可见骨骼、牙齿无或低信号影，可出现化学位移伪影，脂肪抑制下，脂肪呈低信号，增强扫描无强化（图③④）。

3 讨 论

3.1 正常卵巢系统解剖及MRI影像 通常卵巢位于小骨盆侧壁，子宫外侧一对椭圆形结节样结构，位置多变，通常位于髂总血管分叉下方子宫角的外侧面。成年女子卵巢大小约4.0 cm×3.0 cm×1.0 cm，幼儿卵巢较小，老年卵巢萎缩，MRI常显示不清，育龄期妇女卵巢形态随月经周期变化，内有几个大小不等囊状卵泡，T1加权像子宫体两侧见卵圆形或结节形稍低信号，T2加权像显示卵巢结构内见多个高信号囊状结构的卵泡。增强扫描卵泡周围卵巢间质明显强化。

3.2 生理性卵巢囊肿 普遍认为3.0 cm以下的卵巢囊肿是生理性的，又称为功能性囊肿（与激素分泌有关），包括卵泡囊肿、黄体囊肿等。生理性卵巢囊肿常表现为单房小囊性病灶，长T2、长T1信号，反映病变内单纯的液体成分；出血性囊肿通常表现为T1WI高信号。功能性囊肿的薄壁T2WI呈低信号，动态增强薄壁为多血供结构。

3.3 外在型子宫内膜异位 定义为子宫之外的组织中出现子宫内膜组织，主要发生于卵巢和宫骶韧带，30%～40%患者双侧卵巢受累。通常表现为多发的出血性囊肿，呈暗褐色（又称巧克力囊肿），囊肿内非常高的铁浓度导致脂肪抑制，T1WI典型的高信号，T2WI低信号。均匀的T2低信号影是子宫内膜异位囊肿的典型特征，主要取决于出血时间的长短和含铁血黄素的多寡。因与周围组织器官粘连，T1和T2加权像上囊腔的周围有明显的低信号影（增厚的纤维膜），腔内呈短T1和短T2信号（近期出血），液体分层和T2低信号反映了不同时期的出血分解物，慢性病变时表现为周围环形的低信号含铁血黄素影。

3.4 卵巢囊腺瘤 常见上皮源性卵巢良性肿瘤，有两种主要的组织学亚型，浆液性和黏液性囊腺瘤,其病理学表现与预后有关。浆液性囊腺瘤通常单房，内壁可平滑或具有大的乳头状突起。黏液性囊腺瘤时体积更大，多房更多见，囊腔内容物成分较复杂。黏液性囊腺瘤具有分泌粘性凝胶状液体的单层高柱状上皮细胞，破裂能导致腹膜假黏液瘤[2]。浆液性囊腺瘤MRI呈单纯液体信号，黏液性囊腺瘤MRI则常出现不同的信号变化，取决于囊腔内不同的成分，从单纯液体信号到含蛋白液体和出血信号。黏液性囊腺瘤合并囊内出血需与巧克力囊肿鉴别，前者可超越盆腔向中上腹部生长，后者不超越盆腔；黏液性囊腺瘤需与黏液性囊腺癌鉴别，后者可见壁结节，间隔增厚，软组织成分增多及周围组织侵犯征象[3]。

3.5 皮样囊肿/成熟畸胎瘤 常见的良性卵巢病变，包含来源于3个胚胎细胞层的结构。影像学上，囊性卵巢肿块内脂肪是成熟囊性畸胎瘤的特异性征象。该肿瘤是45岁以下最常见的卵巢肿瘤，占19岁以下女性肿瘤的比例高达70%；通常单侧发生，仅10%～15%的皮样肿瘤是双侧，可分为3类，其中成熟囊性畸胎瘤占99%。绝大多数皮样囊肿为单房性病变，Rokitansky结节突入囊腔内是皮样囊肿的标志[4]。成熟的畸胎瘤通常含脂质成分（90%），由皮脂腺液或囊壁内脂肪组织或Rokitansky结节构成。Rokitansky结节包含不同组织如脂肪和钙化，代表性的有牙齿或发育不全的骨组织。MRI表现上，成熟畸胎瘤通常为圆形或椭圆形，边缘清晰锐利；短T1，稍长T2中等信号为富含脂肪的囊性液体，脂肪饱和序列T1高信号消失。钙化与牙齿在T1WI、和T2WI均呈无或低信号，易漏诊。MR脂肪抑制或化学位移图像，能可靠地鉴别脂肪与出血。

3.6 MRI诊断卵巢良性囊性病变的临床意义 ①卵巢瘤样病变：卵泡囊肿通常单侧，直径3～8 cm，源于格拉夫卵泡（成熟卵泡）破裂失败或退化形成。具有自限性，一般会在4个月内自发性退化。可通过口服避孕药建立正常月经周期；黄体囊肿多单侧、单房，直径多大于3 cm，通常具有自限性，一般会在2个月内自发性退化；如果囊肿持续存在或进行性体积增大，考虑肿瘤可能，或者引起下腹疼痛或破裂导致急腹症则需手术治疗[5]。②卵巢良性囊性肿瘤性病变：通过MRI定性明确诊断后，临床上可根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，个性化决定手术范围[5]。③对于卵巢输卵管脓肿患者，应积极抗感染治疗，症状无明显改善时，可及时选择手术治疗。

总之，对于附件(卵巢)肿块，可以通过多模态影像技术在附件肿块的检出与治疗中发挥关键作用。影像学检查可以提供出最合适的治疗方案。经腹和经阴道超声TVUS是当前评估卵巢肿块的一线成像技术，而TVUS检查后，有相当一部分（高达20%）的附件肿块依然不能定性[4]。磁共振成像MRI用于定性困难卵巢良性与恶性病变的鉴别诊断，具有高度敏感性和特异性；此外，MR具有良好的软组织对比，对某些病理类型能够做出精确的定性诊断（如畸胎瘤、巧克力囊肿等）。这对良性囊性病变的诊断和治疗具有重要的临床意义。