地塞米松联合阿托伐他汀钙对慢性硬膜下血肿钻孔引流术后疗效观察

彭柏祥，吴雅玲，伍小峰，伍香姑，姚君萍

慢性硬膜下血肿(CSDH)属于神经外科比较常见的一类病症，多发于中老年群体[1]。随着老龄化社会的到来，CSDH发病率逐年增加。本病起病隐匿，随着血肿量的增加，患者临床表现以脑组织受压、颅内压升高、脑循环受阻、神经功能障碍等为主，重者出现脑疝或生命危险[2]。通常情况下，临床上采取钻孔引流术治疗CSDH，但手术并发症多，如血肿复发、硬膜外血肿、气颅、癫痫发生率高，仍需进一步治疗，既增加患者的痛苦，又增加患者的经济负担[3]。随着患者基础病的增加，手术风险及禁忌均增加，因此，国内专家表示，使用他汀类药物、糖皮质激素药物可显著提高疗效，降低血肿复发率，较单纯手术治疗更具优势和安全性[4]。本研究观察地塞米松联合阿托伐他汀钙对CSDH钻孔引流的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月-2020年3月江西省安福县人民医院收治的CSDH患者68例，采取随机数字表法分为观察组和对照组，每组34例。观察组男20例，女14例；年龄40～78(50.32±10.24)岁；平均颅内血肿量(105.52±23.76)ml；血肿部位：单侧28例，双侧6例。对照组男19例，女15例；年龄40～78(50.22±10.11)岁；平均颅内血肿量(103.56±23.65)ml；血肿部位：单侧25例，双侧9例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 入选标准：(1)均经临床症状、头部CT、MRI等检查确诊，符合CSDH的临床诊断标准[7]；(2)发生慢性颅压增高、脑受压，临床表现为头痛、视盘水肿、癫痫、呕吐、小便失禁、记忆力下降等；(3)均与医院签署《知情同意书》。排除标准：(1)伴有其他严重基础疾病，如凝血功能障碍者；(2)对阿托伐他汀钙、地塞米松过敏者；(3)精神异常者；(4)治疗中断者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后立即予以生命体征监测、纠正水电解质平衡、酸碱平衡、营养支持等常规治疗，在此基础上，2组均行钻孔引流术，术后对照组予以阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408)20 mg口服，每天1次，持续服用4周。观察组在对照组治疗的基础上给予醋酸地塞米松片(天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020122)0.75 mg口服，每天2次，持续服用2周，后改为每次0.75 mg，每天1次，继续服用2周。

1.4 观察指标与方法 比较2组临床疗效，治疗前后神经功能缺损程度、日常生活能力，不良反应发生情况；随访3个月，比较2组治疗后1、2、3个月颅内血肿量及复发率。神经功能缺损程度评定[5]：应用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评定患者运动、语言、睁眼能力，得分3～15分，得分越高提示患者的意识状态越佳。日常生活能力评定[6]：应用日常生活能力评分法(ADL)评定日常生活能力，共0～100分，得分越高提示患者的日常生活能力越好。

1.5 疗效判定标准[7]痊愈：症状体征消失，血肿消失90%以上，生活可自理；显效：症状体征有所好转，血肿消失50%以上；有效：症状体征轻微改善，血肿消失30%以上，但低于50%；无效：症状体征均无变化，甚至加重，血肿消失低于30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组治疗总有效率(97.06%)高于对照组(79.41%)(χ2=5.100，P=0.024)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后GCS评分、ADL评分比较 治疗前，2组GCS评分、ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组GCS评分、ADL评分均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后GCS评分、ADL评分比较分)

2.3 颅内血肿量比较 随访3个月，观察组治疗后1、2、3个月颅内血肿量均少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后1、2、3个月颅内血肿量比较

2.4 血肿复发率比较 随访3个月，观察组血肿总复发率(2.94%)低于对照组(17.65%)(χ2=3.981，P=0.046)。见表4。

表4 2组患者血肿复发率比较 [例(%)]

2.5 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为2.94%，对照组不良反应总发生率为8.82%，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.062，P=0.303)。见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

CSDH是神经外科常见病症，是指外伤后3周以上硬脑膜下发生颅内出血。因为其特殊的解剖结构和病理进程，血肿形成后，不会机化吸收，而是液化扩大，挤占颅内空间压迫脑组织，形成颅内高压，造成患者血肿对侧肢体肌力减弱，记忆力下降，行动障碍，语言障碍，昏迷甚至生命危险，颅内血肿增大会压迫脑室、脑干，导致恶心、呕吐、头痛、意识障碍等症状[8]。目前，多数研究资料已证实，血肿的增大与颅内压不断降低、静脉张力升高、脑萎缩及凝血功能障碍等多种因素密切相关。利用显微镜观察血肿，可见血肿的内侧膜属于胶原纤维，且外侧膜富含毛细血管网，其通透性为异常状态，同时可见血膜外膜存在嗜酸粒细胞浸润的现象，当细胞分裂时刻见脱颗粒，且颗粒内存在纤维蛋白溶解酶，该溶解酶可对纤维蛋白产生溶解作用，对血小板的凝集有抑制作用，最终增加慢性出血的几率。CSDH患者的临床表现以失语偏瘫、颅内压明显升高、记忆力衰退、头痛乏力等症状为主，重者可形成脑疝，对生命健康产生直接威胁。钻孔引流术是治疗CSDH的常见手段，其术后复发及其他并发症发生率达38%，可严重影响患者的术后生活质量[9]。

当血肿形成并造成肢体无力及其他压迫症状时，手术是治疗该疾病的惟一有效手段，而这种传统正被颠覆，认知被更新。多数文献报道，阿托伐他汀钙可用于治疗CSDH，在此基础上加用地塞米松可加速病情恢复，更快阻断血肿增加的病理进程，促进血肿吸收。阿托伐他汀钙为他汀类药物，有抗炎、增强血管内皮功能、维持凝血、平衡纤溶、脑血管解痉、促进血肿快速吸收等作用；地塞米松为糖皮质激素药物，由人工合成，其药理毒性与肾上腺皮质激素极为相似，有减轻脑水肿、降低颅内压、促进脑复张、清除自由基、减轻炎性反应等作用，用于治疗CSDH，可显著提高疗效[10]。本研究中，对照组仅予以阿托伐他汀钙治疗，观察组则在阿托伐他汀钙的基础上加用地塞米松，结果显示，观察组颅内血肿量清除情况、神经功能恢复情况与日常生活能力恢复情况均优于对照组；观察组总有效率高于对照组，血肿总复发率低于对照组。结果提示，2种药物联用的效果更佳。增加地塞米松可减少阿托伐他汀钙的实际用量，减少药物不良反应，如横纹肌损害、视觉障碍、味觉障碍及胃肠道反应等，提高用药安全性。地塞米松在降低颅内压的效果方面十分显著，通过蛛网膜下腔的给药方式，经血脑屏障发挥其药效，地塞米松可兴奋延髓网状结构，使大脑血管发生紧张性收缩，以达到减少脑血流量、出血量的作用。地塞米松还可对毛细血管的扩张产生抑制作用，改善脑细胞严重渗出的情况，缓轻水肿，避免血肿不断增大。多数文献资料已证明，应用地塞米松治疗大量CSDH，可获得阻止血肿增大、有效止血、促进血肿吸收的效果，与阿托伐他汀药物联用可显著提升疗效。

综上所述，地塞米松联合阿托伐他汀钙治疗大量CSDH的效果较好，可改善患者的神经功能和日常生活能力，且血肿复发率低，值得临床推广应用。