氟西汀联合叙事心理治疗青少年双相情感障碍的临床效果分析

李雪蓉，陆遥，古智文

双相情感障碍是指躁狂症与抑郁症循环发作或间歇交替发作的慢性精神性疾病，当患者抑郁症发作时其临床症状以情绪低落、寡言少语、反应迟钝等为主，当患者躁狂症发作时其临床症状以精力充沛、情绪高涨、言语增多等为主[1]。青少年由于学业压力、家庭压力等环境、心理和生物因素近年来发生双相情感障碍的概率呈明显上升趋势。氟西汀是一种选择性血清素5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物，相较于其他的抗抑郁药物其具有更高的安全性，且患者耐受度较好[2]。因此本研究采用氟西汀治疗双相情感障碍，但仅依靠药物治疗不足以完全控制患者疾病进展，临床通常会辅助以心理干预。基于此，本研究观察氟西汀联合叙事心理治疗青少年双相情感障碍的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月广州市第一人民医院收治的双相情感障碍患者94例为研究对象，采取随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。观察组男27例，女20例；平均年龄(14.87±1.57)岁。对照组男28例，女19例；平均年龄(15.21±1.94)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家长均知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合双相情感障碍的临床诊断标准[3]；(2)年龄13～18岁；(3)未接受抗精神药物治疗或停药超过2周；(4)1个月内未接受电痉挛治疗；(5)临床资料完善。排除标准：(1)对研究涉及的治疗药物有严重过敏反应者；(2)合并恶性肿瘤或重要器官如心、肺等严重器质性损伤者；(3)脑部器质性损伤造成的双相情感障碍者；(4)酗酒、抽烟着；(5)临床资料缺失者。

1.3 方法 对照组第1天给予氟盐酸西汀分散片(礼来苏州制药有限公司生产，国药准字J20160029，规格：20 mg)口服，参照国外氟西汀治疗青少年抑郁障碍的相关研究，起始剂量为每天10 mg，早饭后服用，应用4 d后，若无明显不良反应，加至每天20 mg。连续治疗4周(28 d)。

观察组在对照组基础上实施叙事心理治疗：(1)健康知识宣教：与患者及其监护人进行全面的健康教育，就双相情感障碍的发病原因、治疗方法进行介绍，提高患者及监护人对青少年双相情感障碍的认知度；就药物治疗及叙事心理治疗的治疗措施与患者及监护人进行详细介绍，使患者及监护人了解该方法的优势，树立患者对疾病治愈的信心，并提高青少年患者的治疗依从性。(2)外化问题：对患者进行详尽科学的心理测评，并分析其心理现状和特点，医师结合上述结果与患者的个人基本信息如家庭关系、学习压力、社交活动等，选择合适的沟通方式与患者进行交流，引导其描述自己的内心世界及所面临的困惑和问题，将这些心理问题具象化。(3)细节化：将具象化的问题细节化，就细节的问题对患者进行提问，如“你觉得这个问题为什么会出现”“你的家人是如何看待这个问题的”等，使患者将该具象化的问题与自己进行切割，明白自己不应该为这些问题抑郁痛苦。(4)故事重构：当患者将这些令自己痛苦的问题与自己切割后，医师需抓住机会对其进行积极引导，向其提问，以“情绪障碍是从什么时候开始的，对你的日常生活、学习造成了什么负面影响”“未来的某一天你的精神疾病会彻底治愈，那一刻你最想说什么或做什么”这样的问题引导患者重视未发生抑郁或狂躁之外的时间节点里自己的心情。(5)重获知觉：通过上述引导，使患者将故事重构，以积极的态度面对自己，战胜情绪，重获自我知觉，同时激发患者的潜能，促使其以积极、乐观地态度面对疾病，获得疾病治愈的信心。

1.4 观察指标及疗效评定标准 (1)于治疗前后，检测2组血清炎性因子白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平变化：患儿入院当天抽取静脉血2 ml，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测IL-1β、IL-6、TNF-α水平。其中，IL-6检测采用美国BECKMAN TMDXI600检测仪，IL-1β和TNF-α检测采用法国DIACLONE公司的试剂盒。(2)采用贝克拉范森躁狂量表(BRMS)评价患者躁狂症状的改善情况，采用临床总体印象—双向障碍严重度量表(CGI-S-BP)评价患者疾病的改善情况，上述量表均为评分越高，程度越严重。(3)采用认知评估量表(MOCA)对患者认知功能进行评价，评分26～30分即患者认知功能正常。(4)根据上述量表评分降低程度制定治疗效果指标：显效：BRMS、CGI-S-BP评分均下降>60%，MOCA评分升高>60%；有效：BRMS、CGI-S-BP评分下降在30%～60%之间，MOCA评分升高30%～60%；无效：BRMS、CGI-S-BP评分下降<30%，MOCA评分升高<30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 血清炎性因子水平比较 治疗前，2组患者IL-1β、IL-10、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组患者IL-1β、IL-10、TNF-α水平均较治疗前改善，且观察组治疗后炎性反应程度轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后血清炎性因子水平比较

2.2 BRMS、CGI-S-BP、MOCA评分比较 治疗前，2组患者BRMS、CGI-S-BP、MOCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组BRMS、CGI-S-BP评分较治疗前降低，MOCA评分较治疗前升高，且观察组降低或升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患儿治疗前后BRMS、CGI-S-BP、MOCA评分比较分)

2.3 治疗效果比较 治疗4周，观察组总有效率为93.62%，高于对照组的74.47%，差异有统计学意义(χ2=6.425，P=0.011)。见表3。

表3 2组患儿治疗效果比较 [例(%)]

3 讨 论

双相情感障碍属于功能残疾率相对较高、病程长、治疗难度大，具有高致残率和复发率的常见精神科疾病，该病会严重损害患者的认知功能[4]。双向情感障碍在发病时通常会表现为以一种情绪为主导，躁狂和抑郁2种极端情绪交替出现的情况。在抑郁发作时，通常患者会出现极度的悲观、低落、忧郁情绪；在躁狂发作时，患者会出现兴奋、激动、情感持续高涨的情绪。此外，双向情感障碍还会伴随出现思维奔逸的症状，思维奔逸是一种思维形式障碍，患者会滔滔不绝地说话、思维天马行空、语速变快，但由于语言表达能力跟不上思维的速度，会出现言语混乱、音联意联的情况。导致青少年出现双向情感障碍的原因主要是家族遗传和环境刺激。经过精神药理学的研究证明，青少年双相情感障碍患者的中枢神经递质存在代谢异常的情况，且患者的受体功能发生了较大改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量不符合正常标准。在躁狂发作时，去甲肾上腺素功能会显著增强，在抑郁发作时，去甲肾上腺素功能会显著下降。经过相关神经递质代谢的研究证明，双相情感障碍患者其血浆和脑脊液中γ-氨基丁酸的水平比正常人更低。

临床治疗该病通常采取针对性药物治疗+常规护理的模式，但应用效果不佳[5]。氟西汀能够选择性抑制神经元突触体的5-羟色胺再摄取，使突触间隙的5-羟色胺积聚，促进钙物质的传递从而发挥抗抑郁的效果[6]。因其临床疗效确切且由于氟西汀不亲和胆碱能、组胺、肾上腺素受体，因此不会产生三环类抗抑郁药物使用过程中常见的受体阻断作用，其不良反应轻微且不会影响用药，因此被广泛应用于青少年双相情感障碍的治疗[7]。心理咨询的方式多种多样，其中叙事心理疗法对于通常性格叛逆且处于成长关键阶段的青少年来说是相对容易接受的方式。叙事心理治疗在国外的心理问题治疗中已经有多年的应用经验，该理念最开始由心理学家麦克·怀特和大卫·爱普斯顿共同提出，提倡以人为本、以引导为主。叙事心理治疗属于后现代心理疗法，与传统心理干预不同在于该心理疗法着重于将心理问题归属于个体内部的不同，通过叙说故事、外化问题、结构等方式使患者从个案中看到与众不同的自己，从而激发其内在力量，重构自己的生命意义[8]。叙事心理治疗从5个角度对青少年患者进行心理干预。在进行正式的叙事心理治疗前，心理咨询师应对患者及患者家属进行健康知识科普，提高青少年及家属对双相情感障碍的认知，以坦然乐观的态度积极面对心理治疗。在进行叙事心理治疗过程中，对青少年患者进行心理测评，以测评结果为依据，分析青少年的可能致病因素、其心理状态和特点，引导青少年面对自己的内心世界和其正面临的困境，将心理问题具象化。在将心理问题具象化之后心理咨询师应通过向患者抛出问题的方式，经过一问一答让青少年将具象化后的问题和自己进行切割，让青少年明白不应该将自己束缚在问题的框架中。在将具象化的问题和自身切割后，心理咨询师应再以问题的形式，询问青少年与双相情感障碍发病情况相关的问题，对患者的精神进行疏导。最后，将青少年所叙述的问题进行重构，引导青少年建立积极乐观的心态，重获自我知觉[9]。叙事心理质量分为双相情感障碍的发生与免疫和炎性反应有密切联系且上述反应会参与该病的生理病程，炎性因子会损伤患者中枢神经系统神经元，对其认知功能造成负面影响。因此减轻机体炎性反应对于缓解双相情感障碍临床症状有促进作用。本研究结果显示，2组在接受治疗后血清炎性因子水平均有明显变化，但观察组的变化程度更大，IL-1β、TNF-α水平显著下降，IL-10明显提升。然后通过一系列疾病评价量表如BRMS、CGI-S-BP、MOCA分别对患者躁狂症状、疾病整体发展情况及认知功能的情况进行评估，根据研究结果，接受治疗后，观察组BRMS、CGI-S-BP评分的下降程度和MOCA评分上升程度均高于对照组，也因此前者疾病的改善情况优于后者，治疗有效性更高。韩兴玲等[10]曾对氟西汀联合心理干预治疗青少年抑郁症的疗效进行研究分析，得出将氟西汀和心理干预治疗应用于对青少年抑郁症的治疗中可有效缓解患者的低落情绪，将药物治疗和心理干预联合应用，对青少年心理健康发展有积极的意义(P<0.05)，本研究结果与其类似。

综上所述，氟西汀联合叙事心理治疗青少年双相情感障碍的临床效果确切，可显著改善患者躁狂症状，提高其认知水平，减轻其炎性反应，值得推广应用。