二级综合医院碳青霉烯类药物利用评价标准的建立

杨梅，刘刚，胡秀霞

药物利用评价(DUE)可以对患者治疗时给药、发药等过程进行评估，包括药物选择、剂量、给药途径等，并对患者疗效、临床指标等方面进行评估[1]。在1985年，默克公司生产了亚胺培南西司他丁，是第1代碳青霉烯药物；自1992年起，我国也逐步引用，其具有强大的抑制细菌细胞壁合成的能力，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌等多种病原菌敏感性均较强。现阶段临床保护性应用亚胺培南，延缓耐药菌株合成与扩散，已经成为临床上的核心问题[2]。笔者对医院2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2个阶段使用亚胺培南和美罗培南病例进行合理性的评价，修订的标准，进一步规范临床用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用医院信息系统回顾性抽取2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2个阶段使用亚胺培南西司他丁和美罗培南病历，共85例。其中2017年10月-2018年3月使用亚胺培南西司他丁32例，男20例，女12例；年龄29～87(69.6±16.0)岁；治疗时间最短1～11 d。使用美罗培南13例，男8例，女5例；年龄59～92(79.4±11.1)岁；治疗时间1～13 d。2018年10月-2019年3月使用亚胺培南西司他丁11例，男4例，女7例；年龄66～89(80.1±6.9)岁；治疗时间1～8 d。美罗培南29例，男17例，女12例；年龄8～88(69.4±20.8)岁；治疗时间1～22 d。2个阶段使用亚胺培南43例，涉及疾病主要有肺部感染28例(65.1%)，胆道炎症4例(9.3%)，心脑血管疾病7例(16.3%)，其他疾病4例(9.3%)。2个阶段使用美罗培南42例，涉及的疾病主要有肺部感染24例(57.1%)，心脑血管疾病8例(19.0%)，胆道炎症4例(9.5%)，其他疾病6例(14.3%)。

1.2 方法 早期亚胺培南DUE标准主要依据药品说明书、《抗菌药物临床应用管理办法2012版》、参考相关文献等拟定。该评价体系主要包括评价指标、评价标准、评价依据和预期目标；分为4个一级指标和8个二级指标：4个一级指标包括：(1)管理指标标准；(2)用药指针标准；(3)用法用量标准；(4)特殊人群标准；8个二级指标包括：会诊医师处方、细菌培养和药敏结果、疾病诊断、病程记录、给药途径及溶媒选择、给药剂量、滴注时间、肾功能不全；对照DUE标准的建立依据《抗菌药物临床应用指导原则2015》[3]和《国家抗微生物治疗指南第二版》[4]及药品说明书、参考相关文献等拟定碳青霉烯类临床应用评价体系。该评价体系主要包括评价指标、评价标准、评价依据和预期目标；分为7个一级指标和13个二级指标：7个一级指标包括：(1)管理指标标准；(2)用药指针标准；(3)药—药联用/相互作用标准；(4)病程标准；(5)用法标准；(6)用药过程标准；(7)用药结果标准；14个二级指标包括：会诊医师处方、细菌培养和药敏结果、疾病诊断、联合用药指针、病程记录、给药途径及溶媒选择、给药剂量、给药间隔、特殊人群用药、治疗时间、药物相互作用、配伍禁忌、药品不良反应、临床疗效。

2 结 果

2.1 应用管理 亚胺培南与美罗培南均为碳青霉烯抗菌类药物，在进行分级管理期间，属于特殊使用级，具有高级专业技术资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物处方权，在特殊情况下，医师可越级使用24 h，并在24 h内补办越级使用抗菌药物手续。在85份病历中，仍然有3例越级使用>24 h，符合率96.5%(预期100%)，说明个别医师对相关的规章制度执行力不够，意识不强。

2.2 用药指征 (1)微生物送检率及药敏：85例中，有82例进行了微生物送检，送检率达96.5%(预期80%)，符合规定，但是85例标本中，阳性结果有26例，阳性率为30.6%，远低于文献报道的53.1%和50.9%[5-6]，标本培养的阳性率较低，极有可能与临床中采集标本的时间与其操作等相关。医院应加强有关知识的教育与培训，并促进微生物实验室条件最大限度的改善，提升标本的阳性率，使得临床科学地应用抗菌类药物。(2)疾病诊断不适当：研究有2例患者为轻度感染使用亚胺培南，符合率97.6%(预期100%)，这也说明部分医师还未掌握好亚胺培南的用药指征，具有盲目性，极有可能引发不良事件[7]。

2.3 联合用药 联合应用抗菌类药物1例，符合率98.8%(预期90%)，为亚胺培南联合甲硝唑治疗，亚胺培南具有十分良好的抗厌氧菌作用，联合用药是多次用药。近几年，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药性逐步升高[8]。刘萍等[9]研究指出，持续应用亚胺培南、联合用药等都是引发铜绿假单胞菌生成金属β-内酰胺酶、耐药菌株蔓延的独立危险因素。

2.4 用药过程 (1)病程记录：使用亚胺培南和美罗培南85例中，均能在病程中记录，符合率100.0%(预期100%)。(2)用法用量：85例中，给药途径均为静脉给药，溶媒选择符合要求，滴注时间均按要求完成，控制在30～60 min。给药剂量有1例不符合要求，符合率98.8%(预期100%)。(3)特殊人群用药：由于多数患者入院时无法准确称量体质量，只能通过估算体重来计算患者的肌酐清除率，因此在调整剂量时可能存在一定差异。(4)用药疗程：有55例(64.7%)使用疗程在5～14 d范围内，疗程超过15 d者1例(1.2%)；剩余29例(34.1%)均为疗程不足5 d，其中有14例(16.4%)是患者症状好转后及时降阶梯进行治疗，剩余15例(17.6%)为患者死亡或者家属放弃治疗。庞晓军等[10]研究指出，在危重感染的前提下，延长亚胺培南滴注的时间，能够让患者获益更多，参照蒙特卡罗模型进行计算，亚胺培南输注的时间30 min～2 h，能够延长药物浓度大于最小抑制浓度(MIC)的时间(T)，对于MIC是4.0 mg/L的高病原菌感染，可以借助2.0 g负荷剂量的亚胺培南，在2 h中静脉泵入，以提升治疗效果。(5)药物相互作用与配伍禁忌：85例均未发生药物相互作用和配伍禁忌。

2.5 用药结果 (1)药品不良反应：85例中，不良反应的发生率为0。(2)临床疗效：医疗记录显示症状明显改善70例，实验室指标恢复正常或改善明显，有效率为82.3%(预期85%)，无法评价的15例(其中3例是使用3 d后死亡，12例是患者放弃治疗，自动出院)。剔除无法评价的病例外，其他病例在使用后都能起到很好的治疗效果。

3 讨 论

通过开展碳青霉烯类DUE标准可发现临床使用药物过程中的存在问题，并可完善改进措施，本课题研究制定的碳青霉烯类DUE标准并进行实践，实践证明该标准具有较好的实用性和可操作性。临床药师在合理用药评价中通过该标准严格掌握碳青霉烯类药物的使用指针，并要求医师详细记录和在病程中详细分析。碳青霉烯类DUE标准是将每次评价结果用在用药模式的改进上，通过对碳青霉烯类DUE标准的不断完善，对临床合理使用具有一定的促进作用。从调查结果来看，临床疗效、疗程和用药指针的符合率未达到预期目标值，其他指标均能达到预期目标值，其中临床疗效和疗程数据还存在一些差异，待继续完善。用建立的评价标准去检验后期的碳青霉烯类使用情况，均能达到较好的符合率。说明在医院进行碳青霉烯类药物专档管理后，在用药指针、用药过程及用药结果方面都有很大的改善。

医院及相关部门要增强对抗菌类药物进行分级管理，并对用药的整个过程进行监控，对效果进行评价管理，参照信息途径对处方授权、反馈、干预等整个流程进行监管，保障抗菌类药物的标准且科学应用，减少各类耐药菌的出现。

综上所述，碳青霉烯药物的使用有部分项目与预期值存在差距。通过碳青霉烯类DUE标准的建立，可清楚了解使用碳青霉烯类药物过程中的不足，并对存在的问题进行干预。