简述脑监测设备在重型颅脑损伤患者中的临床应用

贾源 周忆频 天津市第三中心医院神经外科 （天津 300170）

内容提要： 重型颅脑损伤在神经外科疾病中较常见，是由于暴力直接或间接作用于头部而导致颅脑组织受损的疾病，具有较高的致残率及致死率。该病病情严重，治疗难度较大，需得到及时有效的治疗，若延误治疗则会直接危及生命安全。近些年科技的进步促使医疗技术也在不断发展，目前神经内科疾病治疗中应用多种脑监测设备，在一定程度上能提高患者的治疗效果。临床中的脑监测设备主要有颅内压监测仪、脑组织氧监测仪、移动CT、脑血流超声仪、脑组织微透析仪等，文章重点对重症颅脑损伤患者应用脑监测设备的价值进行研究，以期为患者的治疗提供有力依据。

受伤昏迷6h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤，其大多是由暴力因素所致。近几年随着交通及建筑业的发展，重型颅脑损伤患者的数量明显增长。尽管医疗技术水平在不断进步，患者的生存率有较大的提高，但其仍然具有较高的致残率及致死率，会对患者的生命安全造成严重威胁。患者受伤后会出现意识障碍、头痛、恶心等表现，其需要及时治疗以挽救患者生命。该病治疗难度较大，其预后与多方面因素相关，从急诊室到术后管理，每一步都很重要，治疗过程中应评估其各系统，了解患者的整体情况，结合评估后的结果调整治疗方案以维持其生命体征。治疗期间脑监测设备对患者的治疗有重要作用，临床常见的有颅内压监测仪、脑组织氧监测仪、移动CT等，其不仅能为医生提供有力依据还能较好地提高患者的治疗效果[1]。本文简述脑监测设备在重型颅脑损伤患者中的应用，内容如下。

1.颅内压监测仪

重型颅脑损伤是神经外科中的一种常见病，会因颅脑病理改变而使患者的颅内压升高，加重病情的同时也会危及患者的生命安全，据有关数据显示其死残率占比为20%，并且重型颅脑损伤患者的数量在不断增长，这一定程度上也会增加患者的致残率及致死率，所以及时给予患者有效的治疗对其预后非常关键，而其核心在于颅内压监测。颅内压监测可分为两类，即无创监测和有创监测，其中无创颅内压监测主要是对颅内压变化引起的间接表现进行监测，包括有脑血流、神经元电活动等的变化，可以通过神经电生理监测、脑血流监测、脑代谢监测等实现监测的目标，其虽能进行监测但是对于颅内压的可靠性并不能明确还需进行讨论，该种监测方法虽然无创，但易受眼底病变、脑血管扩张、脑血管痉挛、视力障碍等因素的影响而影响颅内压监测的结果，因此应选择一种更加理想的监测手段。有创颅内监测自开始使用就广泛应用于临床中，其被写入专家共识中，当前颅内压监测的金标准就是有创脑室内置管行颅内压监测。田磊等[2]研究显示有创颅内压监测在重型颅脑损伤患者中可准确地指导医生对患者进行治疗，且能引流脑脊液，降低颅内压的同时减轻溢出血液对脑组织产生的刺激，改善患者脑血管痉挛的情况进而降低脑积水的发生，在一定程度上能缩短患者在ICU的监护时间，有利于改善其预后恢复。但也有研究表明颅内压监测不仅不能降低患者的病死率还会增加其并发症的发生，其原因可能与时间和操作不当有关。总的来说当前有多项研究都比较支持重型颅脑损伤患者治疗中应用颅内压监测，其不仅指导治疗还能对患者的预后效果进行评估，所以对于重型颅脑损伤患者来说若其均能满足颅内压监测的适应症就可以进行颅内压监测，但在实际监测过程中应严格按照相关规定规范操作且要注意颅内压监测的时间，避免患者因其而引发各种并发症的发生[3]。

2.脑组织氧监测仪

脑组织氧监测仪可应用于多种手术中，如神经重症、心脏大血管手术、单肺通气手术、儿科手术等，具有多种优势，即无创、携带方便、床旁监测等，其原理为通过探测器光源发射装置发出近红外光源，近处光源的装置会接收到穿过头皮及颅骨的信号，而远处光源装置会接收到穿过颅骨、头皮及脑组织的信号，相减就会得到脑组织氧含量，操作时只需要将探测器贴于前额两侧就能监测患者的脑组织血氧饱和度。患者脑损伤后在多种因素影响下会引起脑部继发性损伤，造成这一原因的是脑缺血缺氧，据有关资料显示颅脑损伤后早期患者低氧血症的发生率在48%～72%，有37%患者脑缺氧发生于创伤后的第1天，第2～4天的发生率为17%、13%、16%。患者低氧血症发生的时间及程度主要与脑损伤的严重性有关，脑损伤昏迷时间较长的患者PaO2与昏迷时间短或无昏迷患者对比较低，其PaO2的变化情况会直接对患者的预后造成影响。缺氧会对人体造成较大危害，比CO2潴留更加严重，危害程度与多种因素有关，如缺氧程度、速度及时间等，脑耗氧量约为3μL/（g·min），长时间停止供氧会对脑组织造成不可逆损伤，当颈内静脉血氧分压低于2.67kPa患者就会进入昏迷[4]。有研究显示，脑血织血氧饱和度越低患者的神经功能损伤会越严重，甚至还会导致死亡。对患者的脑组织血氧饱和度进行监测可以较好地鉴别患者的疾病类型，如颅内血肿、颅内出血性疾病、颅内缺血性疾病等，其有一定的作用但是也存在缺点，患者高龄、出汗增加、血乳酸、皮肤色素量、药物、局部灌注障碍等都会影响监测结果，尽管其容易受到多因素影响，但是其也有一定的优势，若重型颅脑损伤患者不适于其他监测手段也可以选择该种仪器。

3.移动CT

脑CT是中枢神经系统疾病、颅脑损伤患者的最为常用的影像学检查方法，通过检查能更全面的了解患者的颅内病情特点、严重程度，可为医生对患者治疗方案的制定提供有力依据。临床应用的大型常规CT具有一定的效果，存在最大的问题就是不能移动，且其存在反射性污染风险，位置比较固定，患者在检查时必须要自行前往CT室才能顺利完成各项检查，对于一般进行健康体检或病情较轻的患者来说其没有限制可顺利进入，但对于危重症患者，特别是留置多种引流管或需监测多种生命体征的患者来说，进入CT室进行检查会增加其意外事件的发生，反而会加重病情[5]。重症颅脑损伤患者是十分危重的外伤性疾病，其病情严重且变化迅速，风险较大，检查期间可能会发生较多意想不到的风险事件，反而会危及患者的生命安全。而移动CT的出现可有效改善以上缺陷和不足，这在一定程度上降低了风险事件的发生有效保证了患者的治疗水平。但是根据临床检查及治疗的需要，其大多置于ICU中，但患者出现意识发生改变时在抢救的同时可进行CT检查，观察患者是否有脑积水、脑出血的情况，其检查时间与CT相比几乎可忽略。有研究表明头颅移动CT在重型颅脑损伤后早期可准确评估其脑血流灌注情况，进而为患者后期的治疗提供参考，同时应用移动CT可对患者进行辅助治疗，能及早的发现损伤情况，便于医生迅速制定治疗方案，较大程度上可改善患者的神经功能和运动功能进而有效提高生活质量。尽管其具有多种优势，可降低风险事件的发生，但是因每个医院的情况不同，不是所有医院均能进行此项检查，所以有条件的医院建议购买移动CT，降低风险事件发生的同时也能减轻医务人员的工作量，进而保证患者的预后效果[6]。另外虽然移动CT检查速度快且便捷，但部分诊疗中会发现其存在放射性污染，特别是需要反复进行CT检查的患者，实际中一定要加强病房环境的清洁，及时解决存在的问题。

4.脑血流超声仪

脑血流超声仪主要有两种，即经颅多普勒和经颅彩色多普勒超声，这两种超声均能对患者脑血流早期变化进行监测，且其具有无创性，在患者颅内压及脑血流动力学的评估中有非常重要的作用。患者受伤24h内进行脑血流超声仪监测若其MCA低于40cm/s，就可以将其作为病情评估的一种无创手段，同时其也能应用于重症颅脑损伤患儿病情的评估中，具有一定的作用，但是目前国内对于重型颅脑损伤患者应用脑血流超声仪监测的研究较少，还需要更进一步的研究[7]。

5.脑组织微透析仪

重型颅脑损伤引发病理生理改变是代谢性疾病，大脑对于葡萄糖的利用会明显降低，为了代偿能量供给的障碍，酮体乳酸合成就会增加。脑组织微透析仪是精密设备，可对大脑细胞外液进行连续采样，评估大脑局部新陈代谢，进而对患者短期的治疗效果进行评估。相关共识建议ICU患者应使用脑组织微透析仪，对其多种指标进行监测，如丙酮酸、葡萄糖、乳酸等，通过其可以了解患者大脑局部病理生理反应，有针对性的予以相应措施还能评估患者的损伤程度并对其预后进行判定。有研究显示脑组织微透析指标中甘油、葡萄糖、丙酮酸含量越高其预后就会越差，当甘油、丙酮酸、乳酸水平较高时可间接反映颅内压增高、脑组织氧饱和度降低的情况，但其他产物测定应用价值不明显，若急性其乳酸或丙酮酸升高时，患者颅脑损伤6个月就会发现大脑额叶有萎缩的现象。也有研究表明脑组织微透析指标中谷氨酸持续升高会严重影响重型颅脑损伤患者的预后，同时当谷氨酸、甘油含量增加时也会导致患者出现癫痫[8]。该项技术虽然很紧密但是实际操作比较复杂，且存在多种缺点，其虽有较高的价值但是也有一定的限制。

6.不足与展望

重型颅脑损伤在神经外科中很常见，其每年会导致10万人死亡，也有数10万人会出现残疾，是很严重的公共安全问题。当前对于重型颅脑损伤患者的救治我国已经编写了较多的指南，重点说明了脑监测的重要作用，比如有颅内压监测、脑组织氧监测、神经影像学监测等，脑组织监测中其可以分为有创监测和无创监测两类，其中有创监测包括有创颅内压监测、脑组织微透析仪，通过这两种监测手段可反映出患者脑内病理生理变化，在临床中具有较高的应用价值，并且其还能对患者的治疗进行指导、评估患者病情的严重程度及预后恢复效果，尽管其价值较高但也有局限性，使用过程中会增加患者感染的发生，且其会对患者造成较大的创伤，成本也比较高，无创监测有脑组织氧监测仪、移动CT、脑血流超声仪，脑组织氧监测仪会受到多种因素的影响，移动CT监测在一定程度上可降低患者不良事件的发生，且与常规CT对比其并发症少，可有效减轻医护人员的工作量，较好地改善患者的预后效果，但是该种手段还未普遍应用，脑血流超声仪在临床中具有较高的应用价值，但因研究中重型颅脑损伤患者的样本量较少所以其也会有局限性。临床实际对重型颅脑损伤患者可应用多种监测手段，以提高其治疗效果，首选的监测手段为有创颅内压监测[9,10]。

重症颅脑损伤的发生率逐渐升高，虽然当前医疗技术在不断进步，但是其还是会对患者的生命安全构成严重威胁，所以需要及时予以有效的治疗，因患者的病情比较严重，治疗期间需要对其进行多项监测，包括生命体征、脑监测等，脑监测在重型颅脑损伤患者中有非常重要的作用，其主要包括有颅内压监测仪、脑组织氧监测仪、移动CT、脑血流超声仪、脑组织微透析仪等，在患者监测中有一定的作用，但也有缺点及局限性，为了能全面了解患者的病情情况，可将多种监测手段联合使用，以保证治疗效果。