玉女煎灌肠联合西医综合干预对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者炎症反应及CCQ 评分的影响

梁仕勤，张基磊，叶 焰，里自然，熊艳云，高婉玲

（广州医科大学附属中医医院肺病科，广东广州 510130）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）为目前呼吸道疾病中常见、多发的慢性疾患之一，近年来，其发病率呈升高趋向。据统计，2012 年COPD 已上升为人类死亡的第三大原因，预测至2020 年COPD 将上升为世界上第五大经济负担的疾病［1］。我国最新流行病调查示，COPD 患者总数约1 亿，总患病率约为8.6%，已构成重大疾病负担［2］。COPD 的发生发展过程中，急性加重及其所致并发症往往左右着疾病的发展及严重水平。相关研究显示我国的COPD 病患急性加重频次约0.5～3.5 次/年［3］。因而，有效且及时控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation，AECOPD）及其产生的并发症在疾病的发展过程中显得格外重要。我科在西医常规综合干预治疗方案上，基于“肺与大肠相表里”的理论，探索运用玉女煎保留灌肠对阴虚内热型AECOPD 患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 于2018 年9 月—2020 年3 月在广州医科大学附属中医医院肺病科住院的符合入组标准的74 例患者，依照随机数字表法分为2组，每组37 例。其中治疗组男27 例，女10 例，平均年龄（62.84±7.12）岁，平均病程（8.62±3.73）年；对照组男23 例，女14 例，平均年龄（63.89±7.38）岁，平均病程（8.14±3.80）年。两组受试者在年龄、性别及病程方面比较，差异无统计学意义（性别：χ2=0.987，P=0.321；年龄：t=-0.625，P=0.534；病程：t=0.556，P=0.580），具有可比性。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 AECOPD 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 修订版）》［4］的COPD 急性加重诊断标准。

1.1.2.2 中医诊断标准 符合《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》［5］中阴虚内热型。符合3项主要症候外加2 项次要症候即可辨证为阴虚内热证型。主要证候：气促咳逆喘息，舌红苔少或无苔，干咳少痰，痰黏难咳或夹血丝，脉细数。次要证候：咳声嘶哑，口咽干燥，潮热盗汗，手足心热，口渴欲饮，大便干结。

1.1.3 纳入标准 符合中、西医诊断标准；1 周内未服用中药治疗；年龄在40～85 岁之间，男女不限。

1.1.4 排除标准

存在以下任意一条情况者即予以排除：并发严重的肺炎或呼吸衰竭而需要气管插管或入住重症监护室患者；有严重的原发性或继发性心脑血管、肝、肾、血液病变患者；妊娠期或哺乳期妇女；精神上或法律上残疾患者。

1.2 治疗方法

对照组给予西医综合治疗，据药敏实验结果或经验性使用抗菌药；应用支气管扩张剂解痉平喘；稀释痰液、保持气道通畅，并鼓励患者自主咯痰，辅以机械震动排痰，必要时予以吸痰；低流量吸氧。1 个疗程7 d。治疗组在对照组的基础上，使用中药汤剂玉女煎保留灌肠。组方：石膏15 g，麦冬6 g，知母10 g，牛膝15 g，熟地15 g。取水800 mL，武火煮开，文火煎至150 mL，待汤剂温度冷却至37～39 ℃，使用无菌袋密封存放。操作时中药注入悬挂于输液架上的一次性灌肠袋中，并调整灌肠袋，使其距离床面50 cm，再接一次性导尿管，经石蜡油润滑后将一次性导尿管插入患者肛门（深度约25 cm），按30～40 滴/min 滴入肠道并保留1 h以上，每日1 次，1 个疗程7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 血白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）水平 治疗前和治疗后第7 天分别留取病人的晨起空腹静脉血，测定WBC、CRP 水平。

1.3.2 慢性阻塞性肺疾病临床呼吸问卷（clinical COPD questionnaire，CCQ）评分 参照文献［6-8］进行评分，CCQ 共包含10 项，CCQ 总分为10 个项目总分的均值，具体评分标准见表1。在治疗前后均对病人进行CCQ 评分。

1.3.3 安全性观察指标 治疗前、后对患者进行大、小便常规、肝肾功能检查，在观察过程中出现不良反应随时记录，严重时终止该患者临床研究。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对研究数据进行统计分析，计量数据采用均数±标准差（）表示。当数据呈正态分布时，组间比较采用两个独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t 检验；当数据呈偏态分布时，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，同组治疗前后比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。显著性水准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］拟定。

表1 CCQ 评分标准

表2 两组患者WBC、CRP 含量比较 （）

表2 两组患者WBC、CRP 含量比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较及差值比较，2）P＜0.05

2.2 疗效观察

2.2.1 两组患者治疗前后WBC、CRP 水平比较 两组治疗后WBC、CRP 水平低于本组治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后WBC、CRP 水平降低幅度高于对照组（P＜0.05）。结果见表2。

2.2.2 两组患者治疗前后CCQ 评分比较 两组治疗后CCQ 评分低于本组治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后CCQ 评分降低幅度高于对照组（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组患者治疗前后CCQ 评分比较（分，）

表3 两组患者治疗前后CCQ 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较及差值比较，2）P＜0.05

2.2.3 两组患者治疗后临床疗效比较 治疗组治疗后临床疗效优于对照组（P＜0.05）。结果见表4。

表4 两组患者的临床疗效比较

2.2.4 安全性指标分析 两组患者治疗前后二便常规及肝肾功能均未见明显异常。

3 讨论

依据AECOPD 的临床证候表现，中医学理论认为其病机多属痰浊阻滞或痰瘀互结，且多合并气虚、阴虚等，虚实夹杂，相互影响。因本病病程缠绵，常常反复发作，耗伤阴液，终致肺肾阴亏，虚热内生。不管本病处于稳定期还是急性加重期，西医综合干预治疗多应用激素控制症状、减少住院天数，而激素具有振奋阳气的作用，长期应用加重阴液的耗损，甚至消耗殆尽，从而加重阴虚内热的征象。

《灵枢·本输》所载的“肺合大肠，大肠者，传道之府”是“肺与大肠相表里”的理论来源，根据中医学基础理论，二者在解剖学位置、经络循行路线及生理特点、气机升降运行等特点上均有相关性，而生理上的相关性往往导致病理上的相关性，这样就为治疗上的相关性提供依据。在现代医学相关研究中，呼吸系统、消化系统上皮和腺体大多数均来源于消化管的内胚层［10］，胚胎肺与大肠在穿插形态、功能发生发展的不同阶段，在上皮细胞组分表达、生物过程和分子功能等方面，两者均可发现存在大量相似基因表达谱［11］。相关研究亦提示，通过ERK mRNA、TGF-β1/smad3、EGF/ErbB3 和TGFβ/Smads所形成的信号通路系统，有望成为“肺病及肠”病理传变的信号通路［10］。此外，现代研究从肺及肠道菌群的同步变化规律、黏膜免疫系统的关联性、细胞因子的相互作用等免疫学角度阐明“肺和大肠相表里”理论，可见二者在生理、病理上具有一定的关联性［12］。上述研究为肺病肠治提供了理论依据。

相关研究示，胃肠道中所产生的气体多由肠壁毛细血管吸收后通过机体循环经呼吸系统排出，故肺换气功能下降则见腹部胀气。泄下通便药能减少肠道中气体的吸收，从而减轻肺换气压力，最终达到改善肺部症状的目的［13］。“玉女煎”源于《景岳全书》，方中君以石膏大寒清热而坚阴；臣以熟地滋补肾阴之亏虚，君臣相配既清上炎之热又滋下亏之肾阴。知母助石膏清热，又助熟地黄补养下亏阴液，麦冬滋养阴液，二者共为佐药。佐使之牛膝既引药下行，又滋补肝肾之阴。本方攻补并进，虚实兼治，使内热得除，阴虚得补。本研究采用保留灌肠给药，无伤胃之嫌，不良反应少。本研究发现，治疗组的病人在通过保留灌肠治疗后咳嗽咳痰、气促等临床表现得到明显的好转，CCQ评分降低幅度显著优于对照组（P＜0.05），表明本方在改善病人的临床表现、提升生活质量方面疗效明确。

COPD 的发病多与气道慢性炎症相关，发病发展过程中有多种炎症细胞、炎症介质参与其中［14］，而呼吸道感染则是急性加重最常见的诱因。相关临床研究显示，约78%急性加重病人存在有明确细菌或病毒感染的证据［3］。故可通过检测血清炎症因子来进行疾病的诊断、病情评估、治疗和预后的判断［15］。WBC 水平是临床中最常用的炎症指标之一，在正常生理条件下CRP 含量极低，当人体出现急性感染时其含量显著升高。相关研究表明，目前尚未存在绝对敏感、特异的炎症指标，故而临床中需联合多种炎症因子及其他指标来判断病情［16］。所以本研究选用两种炎症因子来观察临床疗效。根据本研究结果，治疗组临床治疗效果显著优于对照组（P＜0.05），说明玉女煎保留灌肠治疗阴虚内热型AECOPD 具有明显的优势。与本组治疗前比较，治疗组治疗后WBC、CRP 水平显著下降，下降幅度高于对照组（P＜0.05），说明玉女煎可有效控制病人体内炎症反应。究其原因，可能是本方通过调节机体免疫来调控自身炎症水平，最终控制炎症反应，从而改善临床表现，达到降低CCQ 评分及提高疗效的目的。此外，还可能通过保留灌肠来减轻肺部通气换气压力而减轻临床症状。

综上所述，玉女煎保留灌肠对阴虚内热型AECOPD 患者的炎性因子、CCQ 评分、临床疗效等指标均具有显著的改善作用，疗效明确，但其作用机制尚未明确，待进一步的生理病理学及药理学探索，为提高临床疗效提供进一步依据。