心脏外科手术延迟关胸时器械清点时机和方式的回顾性研究

陈刚辉，高兴莲，黄 颖，张晓芳

心脏外科手术复杂，新生儿、小的婴幼儿、低体重及长时间体外循环与延迟关胸直接相关[1-2]，病人在进行开胸心脏手术后，会出现血流动力学不稳定，而且在低心排出量、心律失常、出血及心外支持系统应用的情况下很可能导致病人延迟关胸[3-4]。因直接关胸可引起肺动脉压、左心房压、中心静脉压升高以及心脏每搏输出量降低，同时也会增高气道压并且降低肺顺应性，所以延迟关胸能有效地促进心肺功能的恢复[5-6]。对于新生儿、3个月以内的婴儿、低体重患儿，特别是复杂先天性心脏病的患儿，由于体外循环时间长，心脏肿胀，患儿胸腔容积又相对较小，所以延迟关胸的发生率比较高[1,7]。延迟关胸是心脏外科术后重症新生儿病人的常用治疗措施，并未升高新生儿术后胸骨正中切口感染的发生率[5,8-10]，但是手术后填塞各种规格的显影纱布块压迫止血的过程将增加异物残留的风险，因此手术过程中科学的手术器械敷料清点方法和准确的时机可以防止异物遗留体内，预防手术室的差错事故，保障病人的手术安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年1月—2019年6月延迟关胸的42例心外科手术病人资料，24例为法洛四联症(TOF)，其中18例为肺动脉闭锁型，6例为合并右心室双出口及室间隔缺损；18例为完全性大动脉转位(TGA)，其中13例合并动脉导管未闭及房间隔缺损，3例合并室间隔缺损，2例合并主动脉弓中断(IAA)，全部行大动脉调转术及合并畸形矫治术。

1.2 清点时机和方法 在常规器械相同的情况下将其均分为试验组和对照组。对照组按照开胸前、关胸前、关胸后常规进行器械的清点，试验组将准备填塞用的显影纱布单独清点并记录，与其他器械及敷料按照开胸前、填塞前、填塞后、关胸后器械护士与巡回护士进行4次清点。

1.2.1 开胸前 第一步：器械护士清理器械台完毕后，与巡回护士一起清点准备填塞用的显影纱布，单独清点并准确记录在单独设计的清点单上(见表1)。将术前准备填塞用的显影纱布放置一边，避免在术中与其他完整显影纱布混淆，待手术完成准备填塞纱布止血时，再拿出备用。第二步：清点常规器械及敷料。

表1 纱布清点单

1.2.2 填塞纱布块前 在术者准备填塞显影纱布块前，器械护士与巡回护士对点台上用于填塞的显影纱布，确认无异常后准确记录，为最后协助并监督术者填塞显影纱布块争取一定的时间。

1.2.3 填塞纱布块后 显影纱布块填塞完毕后，器械护士再次与巡回护士将剩下的显影纱布块的具体规格及数目进行仔细清点和确认并记录在表1的表格中，随后立即仔细清点其他器械及敷料，准确记录，并与手术医生核实填塞的显影纱布的规格与数量。

1.2.4 关胸后 延迟关胸的病人不需要穿钢丝关胸，即直接将纱布填塞于胸腔，用手术薄膜粘贴伤口部位后直接送回监护室。术者用无菌手术薄膜粘贴伤口后，器械护士将所有物品整理后再次与巡回护士仔细清点记录，确保4次器械清点准确无误。手术病人延迟关胸后，纱布清点单一式两份，一份跟随病人病历，另一份留手术室备案，两份均需清楚明确地记录胸腔填塞显影纱布的规格及数目，并由巡回护士、器械护士及手术医生(一般为管床医生)签字确认。在延迟关胸后48～72 h，待病人机体水肿改善、血流动力学指标平稳、试验关胸时，心律、血压无明显变化再行床边关胸[11-15]。手术医生提前通知手术室护士，由当事人当面清点取出的显影纱布块，确认与手术器械清点单和裁剪纱布清点单上记录一致后，双方签字确认。

1.3 观察指标 比较两组在填塞显影纱布块前后清点器械耗时、纱布准备齐全率、器械清点不良事件情况、器械清点及时率、手术医生对器械护士工作满意度上的差异。

2 结果

2.1 两组显影纱布块填塞前后清点器械耗时比较 由于此时段器械护士需要同时关注显影纱布块填塞情况和清点器械两项工作内容，注意力容易被分散，清点过程中常常由于传递手术器械而导致多次中断清点，以致清点速度下降，所以比较此时段的清点耗时有一定意义。结果显示，试验组填塞前后清点器械耗时短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组显影纱布块填塞前后清点器械耗时比较 单位：min

2.2 两组纱布准备齐全率比较(见表3)

表3 两组纱布准备齐全率比较

2.3 两组器械清点不良事件发生情况比较 我院2015年1月—2019年6月延迟关胸的心外科手术42例，清点时发生数目不符10例，通过仔细查找，结果均找到，病人离开手术室前器械敷料数目清点相符率为100%，未发生异物遗留体内等不良事件。两组器械清点不良事件发生情况比较见表4。

表4 两组器械清点不良事件发生情况比较

2.4 两组器械清点及时率比较 由于医生填塞显影纱布块的过程很快，在缺乏主动协作意识，只希望快速结束手术的情况下，导致手术器械及敷料的清点时间紧迫，而且手术从开始到结束点错、漏点的概率和风险始终存在，所以及时清点显得很重要。两组器械清点及时率比较见表5。

表5 两组器械清点及时率比较

2.5 两组手术医生对器械护士工作满意度比较(见表6)

表6 两组手术医生对器械护士工作满意度比较

3 小结

手术器械清点是手术室核心制度之一，防止手术异物的遗留是手术医生和手术室护士的主要职责[16-17],而且手术器械、敷料的清点方式和清点单的记录直接关系到病人和手术的安全[18]，但是不同的护士在清点内容和时机上存在差异，且标准不统一[19]。所以，制定统一的标准即根据手术特点预先准备好各种规格的显影纱布块，为可能发生的延迟关胸做好准备，并且分开单独清点，采用4次清点的模式。经过统计学分析，结果显示试验组与对照组相比较，清点器械耗时缩短、器械清点不良事件发生率降低，显影纱布块准备的齐全率、手术医生对器械护士工作的满意度以及在这种特殊情况下器械清点及时率均得到提高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。