医护养联合查房模式在鼻咽癌放疗病人中的应用

尚 乐

鼻咽癌(NPC)是多发于亚洲东南亚地区的癌症之一，尤其在我国南部的广东省发病率最高[1]。对于早期鼻咽癌病人来说治疗主要以单纯放疗为主，局部晚期病人以放化疗相结合的治疗方式，由此可见，放疗对于鼻咽癌病人是至关重要的治疗方式[2-5]。近几年，随着放疗技术的进步，由传统的二维放疗转向三维或调强适形放射治疗(IMRT)技术，治疗效果明显提升，使得鼻咽癌病人的5年总生存率达70%～80%[6-7]。但与此同时，鼻咽癌放疗病人味觉改变、口干、喉咙痛、食欲缺乏或吞咽困难等不良症状也明显存在，导致病人生活质量下降[8]。对于鼻咽癌放疗病人来说，系统的营养管理是有深远意义的，但往往营养护士因与主管医生、责任护士缺少交流，而不能使病人的治疗达到最佳状态[9]。通过阅读相关文献发现国内对于鼻咽癌病人的营养问题多采用多学科联合干预的方式，每周由营养师对病人进行营养干预。跨科室合作困难较多，研究者利用我科现有营养护士这一资源，创新性地提出医护养联合查房理念，主要人员包括主管医生、责任护士以及营养护士，并将科室人员进行分组，每周一、周三、周五09:00进行1周3次的联合查房，针对鼻咽癌放疗病人的营养问题，给予有效的治疗管理与监督，并取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月—2019年9月在我院头颈部肿瘤放疗科住院的86例鼻咽癌放疗病人作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各43例。纳入标准：①年龄≥18岁；②病理学诊断为鼻咽癌；③卡氏功能状态评分(KPS评分)均在70分以上[10]；④正在接受放疗；⑤预计生存期大于1年；⑥熟知自己的病情；⑦知情并同意进入本研究。排除标准：①有精神病史或其他慢性病史；②合并有严重胸腔脏器功能障碍；③因文化程度较低无法完成心理测试者。两组鼻咽癌病人的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，基线数据具有可比性。见表1。

表1 两组鼻咽癌病人一般资料比较(n=86) 单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用传统的医护养分别查房模式，晨交班之后，责任护士由护士长带领查房，主管医生由科主任带领查房，营养护士由医生开具医嘱，到病房内为病人做营养评估。

1.2.2 观察组 采用医护养(主管医生、责任护士、营养护士)联合查房模式。

1.2.2.1 医护养联合查房模式前期准备 ①团队成立：在头颈部肿瘤放疗科科主任与护士长的带领下，将头颈部肿瘤放疗科的医生、责任护士与营养护士融为一体，组建医护养联合查房团队。②成员分工：每周一、周三、周五09:00准时在头颈部肿瘤放疗科进行共同查房工作，由营养护士及时识别病人的营养问题，主管医生及时开具医嘱解决病人的营养问题，责任护士及时进行针对性护理以及宣教工作，为鼻咽癌放疗病人的营养水平以及治疗效果保驾护航。③成员培训：定期每周在团队中开展鼻咽癌放疗相关知识讲座与培训，并进行理论考核。

1.2.2.2 医护养联合查房模式内容 ①病人个体营养方案建立：根据鼻咽癌放疗病人营养管理相关指南内容，建立一套医护养联合查房的指导方法。从病人开始确定要进行鼻咽癌放疗时，主管医生、责任护士、营养护士应首先开展一次会议，讨论该病人的个体营养方案。责任护士对其进行首次营养风险筛查评分(NRS评分)，对于评分3分以上的病人报告给营养护士，并监督病人完成每日饮食计划。②营养评估：营养护士应再根据病人主观整体评估(PG-SGA)量表以及病人体质指数为其进行标准的营养评估，在之后的放疗过程中，营养护士也要根据病人的状况随时对其进行营养评估，给主管医生与责任护士提供及时、有效的信息。③饮食计划：为一些营养状况不太好的病人建立饮食计划，并要求其每天进行记录，用能量和蛋白质摄入公式[125.6 kJ×体重(kg)；1.5 g×体重(kg)]计算病人每日所需的能量与蛋白量。④生活指导：在病人住院期间，主管医生、责任护士、营养护士应随时根据病人的营养情况对其进行健康宣教。教育病人要常规禁烟、禁酒，清淡饮食，以易消化、高维生素、高营养以及高蛋白的食物为主，养成饭后漱口、刷牙等良好的生活习惯。对于一些营养状况极差的病人，要及时留置胃管，保证病人营养的摄入。⑤心理护理：在整个医护养联合查房过程中，应以病人为中心，尽量满足其合理需求，与病人建立良好的关系，提高病人生活质量。

1.3 评价指标

1.3.1 病人一般资料 采用研究者自行设计的鼻咽癌放疗病人一般资料量表对病人一般资料进行调查，包括年龄、文化程度、疾病分期等一般人口学资料，还包括治疗依从性、护理满意度两个方面。其中治疗依从性分为3个等级，完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)、完全不依从，由责任医生评定归类；护理满意度总分为100分，病人自行打分。

1.3.2 PG-SGA评分(patient-generated subjective global assessment)[11]是由美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐，供癌症病人筛查其营养水平的评分表，为临床上首选的营养测评量表。0～3分的鼻咽癌病人为营养正常，4～8分的病人为中度营养不良，大于8分的病人为重度营养不良。

1.3.3 生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30) 该量表是由欧洲癌症研究所首次研制，1999年由万崇华[12]翻译为中文版并进行了文化调适，使其适用于所有癌症病人生活质量的评定。共30个条目，包括5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康以及6个单一条目，信度、效度良好。

1.4 资料收集 在鼻咽癌病人确定进行放疗后，由研究者向病人及其家属讲解本研究的内容及目的，取得病人及其家属的配合并签署知情同意书，同时收集病人一般人口学资料、体质指数、PG-SGA评分以及EORTC QLQ-C30评分。干预时间为3个月，干预结束后再次收集体质指数、PG-SGA评分以及EORTC QLQ-C30评分、治疗依从性以及护理满意度等相关资料。

2 结果

表2 两组鼻咽癌放疗病人干预前后营养相关情况比较

表3 两组鼻咽癌病人干预前后EORTC QLQ-C30评分比较 单位：分

表4 两组鼻咽癌病人干预后治疗依从性、护理满意度情况比较

3 讨论

3.1 医护养联合查房模式能提升鼻咽癌放疗病人的营养水平 鼻咽癌放疗病人为营养不良高发人群，而营养不良也会给病人带来一系列严重后果，比如会使其生理功能迅速下降，加速病情的发展，进而出现死亡的可能[13]。因此，在临床鼻咽癌放疗病人的治疗中，要严格观察病人的营养状态，做到早发现、早诊断并积极治疗，在此过程中，营养护士往往起着重要作用[14-15]。本研究将营养护士加入头颈部肿瘤放疗科的医护查房中，创新性地研究出医护养联合查房模式。由本研究统计结果可知，医护养联合查房模式应用后，观察组鼻咽癌放疗病人的体质指数高于对照组，PG-SGA评分低于对照组，说明医护养联合查房模式能有效提升鼻咽癌放疗病人的营养水平。

3.2 医护养联合查房模式能提高鼻咽癌放疗病人的治疗依从性、护理满意度 由本研究统计结果可知，医护养联合查房模式应用后，观察组病人治疗依从性、护理满意度均高于对照组，说明医护养联合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放疗病人的治疗依从性及护理满意度。分析其原因可能为：①医护养联合查房模式的干预可以有效地提升鼻咽癌放疗病人的营养水平，治疗效果好，病人对医生产生信任，并使得治疗依从性提高[16]。②医护养联合查房模式的应用减轻了病人放疗过程中出现的毒副反应，提高了治疗效果[17]。③健康宣教使得病人对放疗不良反应认识提高以及对营养知识提升，对于护士的操作能够更好地理解与配合，提升了护理质量，从而提高了护理满意度[18-19]。

3.3 医护养联合查房模式能提升鼻咽癌放疗病人的生活质量 鼻咽癌在我国为发病率较高的癌症之一，治疗方式以放疗为主，放疗的缺点为时间长、花费大、不良反应较多，病人发生癌性疲乏的可能性较大[20]。疲乏在癌症治疗中出现的可能性高达80%，会使病人精神萎靡、懒散、注意力不集中以及记忆力减退等，同时它也是病人生活质量下降的最主要因素[21-22]。由本研究统计结果可知，医护养联合查房模式应用之后，观察组病人EORTC QLQ-C30各维度评分均优于对照组，这说明医护养联合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放疗病人的生活质量，改善病人的疲乏状态。

综上所述，医护养联合查房模式开展后，可以有效地提升病人的营养水平、治疗依从性、护理满意度以及生活质量。尽管研究表明医护养联合查房模式优于传统的各自分开查房方式，但在实践过程中也发现了一些问题，由于本科室人员限制，目前病人的营养管理只有营养护士担任，而营养护士的工作不单单局限于病人的营养工作，精力有限。如若我科引进专业的营养师，会使医护养联合查房团队的专业能力更进一步，能更好地为鼻咽癌放疗病人的营养健康保驾护航。