胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行调查及影响因素分析

覃梦霞，董翠萍，李勤云，潜 艳

最新数据显示，全球新发癌症发病率最高的为肺癌，占癌症总发病人数的11.6%，全球病死率最高的癌症也为肺癌，占癌症总死亡人数的18.4%[1-2]。目前肺癌最主要的治疗方式为外科治疗，手术方式以胸腔镜为主，但手术会造成病人肺功能和运动耐量下降，降低病人生活质量[3]。随着“以病人为中心”理念的深入及推广，对疾病的治疗不再仅限于治疗本身，病人治疗后的康复、症状的管理、生活质量的提高也越来越被重视[4]，因而肺康复逐渐被诸多研究中心引入使用。肺康复是基于病人全面评估的为病人量身定做的一个综合性的干预治疗方案，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，肺康复旨在改善慢性呼吸系统疾病病人的身体和心理状况，并促进长期坚持增进健康的行为[5-6]。自1999年周士枋教授首次将肺康复理念引入我国[7]，到现在已有20多年，最开始肺康复治疗的对象主要是患慢性阻塞性肺疾病多年并已伴有不同程度肺功能损害的病人，因肺康复可以缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症，发掘呼吸功能潜力，提高病人对运动和活动的耐力等，而逐渐被应用到肺癌病人的治疗中来[2]。随着肺康复在肺癌病人治疗中所扮演的角色越来越重要，各中心开始对肺康复具体运动方案、肺康复团队构建、围术期肺康复管理等各方面深入研究[8-10]，那么作为肺康复的直接受益者——肺癌病人，对肺康复的认知、态度及依从性如何呢？作为医护人员，我们应从哪些方面着手提高病人对肺康复的认知，改善其行为依从性呢？因此，本研究对136例胸腔镜下行肺癌根治术病人进行了肺康复知信行的调查，分析其影响因素，为临床医护人员提高肺癌病人肺康复认知、态度及行为依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 抽样方法为便利抽样，调查时间为2018年10月—2018年11月，调查对象为3所武汉市三级甲等医院胸外科胸腔镜下行肺癌根治术后的病人[2]。纳入标准：①临床确诊为肺癌，行胸腔镜肺癌根治术的病人；②听写能力正常，思维逻辑正常；③年龄≥18岁；④知情同意后自愿参与本研究[2]。排除标准：因各种原因不能进行运动训练的病人。共调查136例病人，一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷 采用研究者自行设计的问卷进行调查。①一般资料调查问卷：包括年龄、性别、文化程度、职业、医疗保险、家庭收入等。②临床资料调查问卷：包括吸烟情况、体质指数(BMI)、家庭关怀指数、肺康复设施使用种类、手术史、医护人员宣教次数、疼痛控制情况等。③胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行调查问卷[2]：此问卷基于知信行理论模式，运用Delphi专家咨询法，经过问卷预测试，多次修改而成，问卷包含3个维度，25个条目，每个条目最低分1分，最高分5分，总分125分，其中知、信、行3个维度分别包含10个、7个、8个条目，理论分数分别为50分、35分和40分。得分越高表示病人对肺康复的总体掌握越好。该问卷的内容效度指数(S-CVI)为0.98,总体克朗巴赫α系数为0.91。

1.2.2 调查方法 本研究已通过医院伦理委员会审核。由接受过统一培训的2名研究小组成员对符合抽样要求的胸腔镜下行肺癌根治术后的病人进行问卷调查,向被调查者说明本次调查的目的和填写问卷的注意事项,问卷填写完毕后当场收回。根据样本量为问卷变量条目数的5～10倍的方法进行估计[2]，考虑到调查过程中可能有无效问卷的存在，在5～10倍的基础上增加20%。因本研究使用的“胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行问卷”共有25个条目，按5～10倍计算，所需调查例数为125～250例，在此基础上增加20%，即为150～300例。本研究共发放160份问卷,有效回收136份,有效回收率85%。

表1 胸腔镜下行肺癌根治术病人一般资料(n=136)

2 结果

2.1 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行现况 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行总分(88.19±10.75)分，得分率为70.55%；知识维度得分(31.84±5.97)分，得分率为63.68%；信念/态度维度得分(29.36±2.85)分，得分率为83.89%；行为维度得分(26.99±4.06)分，得分率为67.48%。具体各条目得分情况见表2。

表2 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行各条目得分情况(n=136) 单位：分

2.2 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行单因素分析 结果显示，不同文化程度、有无配偶、家庭常住人口、居住地、家庭人均收入、个人人均收入、家族人员是否有癌症史、肺康复设施使用种类、是否关注肺康复相关公众号或使用相关应用程序(APP)、是否抽烟、是否有手术史、医护人员宣教次数、疼痛控制情况的病人知信行水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；而以性别、年龄、BMI、职业、医疗保险、家庭关怀程度、是否合并呼吸道疾病作为影响因素时，病人肺康复知信行水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行的多重线性回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以知信行总得分作为因变量，无序多分类变量需进行哑变量转化，本研究中α入=0.05，α出=0.1。结果显示，知信行总得分的主要影响因素有肺康复设施使用种类、疼痛控制情况、家庭常住人口数、医护人员宣教次数和文化程度。结果见表3。

表3 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行的多重线性回归分析(n=136)

3 讨论

3.1 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行状况分析

3.1.1 知识方面 从知识维度的得分情况可以看出，病人在有效咳嗽、呼吸训练和运动训练注意事项方面掌握得比较好，这可能与医护人员对相关知识宣教和指导较多有关。而在肺康复基础理论知识方面的掌握则相对欠缺，这可能与肺康复是一个新兴的名词，病人接触较少有关，加之部分医护人员自身对肺康复都不是特别了解[11-12]，因而在对病人进行宣教的时候就不能系统全面地进行，仍然停留在最初的有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸的水平上，导致病人肺康复基础知识水平不令人满意。病人只有在充分了解肺康复的作用、包括的内容以及要遵循的原则，才能从本质上去了解肺康复、认识肺康复。肺康复中各个方面的内容都是相互联系的，并不是孤立的存在。王婧等[13]对心内科和呼吸科的368例病人进行心肺康复认知调查,发现98.9%的心肺疾病病人希望在专业人员的指导下实施规范的心肺康复计划。卢小丽等[14]的研究表明肺癌术后病人信息需求较高,但常常未得到满足，病人需求与医护人员知识的供给未达到平衡，提示医护人员要加强肺康复知识的学习，同时把新知识及时地运用到日常工作中，才能给病人带来更好的体验。

3.1.2 信念与态度方面 虽然肺康复的知识水平呈现一个中等偏下的水平，但病人的态度水平却表现良好，7个态度条目中，关于疼痛的赞同度最高，随着疼痛被列为第5生命体征[15]，各医院对疼痛的管理也愈加重视，超前镇痛模式[16]和无痛理念深入人心，病人也较充分地认识到只有控制好疼痛才能更好地进行咳嗽咳痰和肢体活动。其次得分较高的是饮食态度，可看出病人对营养的重视，这可能是由于近年来诸多营养干预措施的广泛应用[17-18]；加之手术对病人造成了较大的能量消耗，病人自感身体虚弱以及生活经验等多方面的影响，使得病人对肺康复营养方面有较高的认知。而在7个态度条目中略处于劣势的是“A4我认为运动训练对心肺系统的恢复很重要”和“A1我认为肺康复很有意义”，这可能与病人尚未意识到运动对心肺活动的重要性有关。部分陈旧观点认为术后需要静养，过多的活动不利于身体康复[19]。也可能因为部分病人尚未听说“肺康复”这个新兴名词[13]，从而影响他们态度的判断。

3.1.3 行为方面 从行为得分情况可以看出，病人能够较好地感知自己的不适，在出现疼痛时能及时告知医护人员，寻求帮助；其次，在有效咳嗽和呼吸训练方面的依从性也较高，这可能与医护人员对有效咳嗽和呼吸训练的重视有关[20-21]。而在运动训练方面依从性却较差，原因可能为医护人员对具体的运动训练指导相对较少，术后疼痛、虚弱、呼吸困难等一系列痛苦症状对病人运动依从性产生消极影响[19]。Huang等[22-23]的研究表明，如果只进行单纯呼吸训练，而不与运动训练相结合，并不能有效地改善病人的运动能力，因而要想提高病人术后的生活质量除了教会病人呼吸功能锻炼外，也要教会他们将运动训练结合起来，这样才能达到事半功倍的效果。良好的术前运动经历有助于病人建立良好的运动习惯，术前对病人进行运动指导，对提高病人术后运动依从性具有重要意义[19]。除此之外，科学合理饮食方面依从性也不太理想，可能原因为部分病人术后食欲、精神不佳，经历麻醉后的头晕、恶心、呕吐以及较长时间胃肠功能紊乱带来的腹胀、排便困难等症状均给病人的饮食能力带来一定影响。研究表明，肺癌病人术后早期就存在营养和免疫功能障碍，术后普通饮食不能有效改善病人的营养状况[24]，围术期对病人进行个性化的营养护理对促进术后肺康复有积极作用[25]，医护人员在指导病人营养方案的时候需考虑到病人的可接受程度，真正做好营养支持。“我主动了解肺康复相关知识”得分较低，可以看出大部分病人仍然习惯灌输性的健康教育模式，尚未能转变到自我学习的状态，这也提示医护人员在进行健康教育的时候要注重病人的主动参与性。

3.2 胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行影响因素分析 根据多重线性回归分析结果提示，医院科室要为病人提供更为丰富的肺康复设施种类，为病人呈现出更优化的肺康复环境；同时做好疼痛管理，真正做好超前镇痛、落实无痛理念；医护人员要关注病人家庭关系，尤其对于独居的病人，要做好病人的心理护理，给予更多的关心和指导；对于文化程度较低的病人，要更加细心、耐心的指导，做好宣教，保证宣教质量，确保病人真正理解接受。医护人员不仅要加强自身学习、与时俱进，同时要指导并督促病人学习并使用这些信息资源，肺康复是一个相对长期的过程，它旨在帮助病人养成良好的生活习惯，教会病人如何去学习也是一个重点。

4 小结

胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行得分处于中等水平，得分率为70.55%；其中知识得分率最低，为63.68%，态度得分率为83.89%，行为得分率为67.48%。影响胸腔镜下行肺癌根治术病人术后肺康复知信行的主要因素有使用肺康复设施种类、疼痛控制情况、家庭常住人口数、医护人员宣教次数和文化程度。因而医院、科室以及医护人员应重点加强病人肺康复相关知识宣教和疼痛管理，多样化肺康复设施种类，完善病区软硬件环境，同时教会病人其他学习途径，提高病人自我学习的意识和能力，提高病人的肺康复水平。