同质化管理在预防胃肠道恶性肿瘤病人下肢深静脉血栓中的应用

马培芳，王 泉，李成娟，熊丹莉

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是卧床病人常见并发症[1],它的常见症状和体征包括患肢疼痛、红肿和静脉扩张[2]。不仅增加病人的痛苦，还会延长住院时间，增加医疗费用。DVT最严重的后果是肺栓塞、心源性休克，甚至可引起病人猝死[3]。研究指出，早期实施护理干预可有效预防DVT的发生[4]。护士是各项治疗措施的执行者和实施健康教育的主力军，研究显示护士配比与病人术后DVT等并发症的发生率有关[5]，较高的护士配比能降低DVT等并发症的发生率，目前尚缺乏同质化的DVT预防和护理的标准流程[6]。近年来，为了减少胃肠道恶性肿瘤病人下肢DVT的发生，促进病人快速康复，我科对胃肠道恶性肿瘤病人实施同质化管理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2019年6月我科胃或结直肠恶性肿瘤病人497例为研究对象，所有病人均经胃镜或肠镜检查确诊后在全身麻醉下行腹腔镜胃或结直肠恶性肿瘤根治术。排除有活动障碍、无法沟通、有DVT病史及使用抗凝药物者。将实施同质化管理前的253例病人设为对照组，年龄(52.6±9.2)岁；将实施同质化管理后的244例病人设为观察组，年龄(53.9±11.7)岁；两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 实施方法 对照组按常规模式进行护理，观察组实施同质化管理，具体方法如下。

1.2.1.1 成立同质化管理团队 包括护士长1人、主班护士2人、管床医生3人、责任护士6人，入选的责任护士均有5年以上胃肠外科工作经验、本科以上学历、中级及以上职称；熟练掌握胃肠外科专科理论知识和技能，学习能力强，掌握下肢DVT相关知识，具有较强的交流沟通能力，能积极主动地解决病人或家属的疑问。

1.2.1.2 明确职责 责任护士负责对病人进行风险评估和预防措施的宣教，管床医生根据评估结果和病人病情，与责任护士、护士长沟通，制订针对性的预防策略。主班护士负责核查风险评估、护理措施、健康教育落实情况，护士长每天与病人沟通，了解病人对同质化管理工作的评价。

1.2.1.3 风险评估 病人入院后，同质化管理团队中的责任护士收集病人的基本信息，指导病人完成常规检查，包括血液分析、凝血功能、D-二聚体等，完成DVT风险(Caprini)评估[7]。手术当天病人回病房后，再次对病人进行Caprini评分。根据Caprini评分将病人分为DVT低风险组(0～1分)、中风险组(2分)、高风险组(3～4分)、极高风险组(≥5分)。将病人每次评估结果存档，并告知同质化管理团队。主班护士每天核查病人DVT风险评估情况。

1.2.1.4 实施预防 术前：根据Caprini评分给予病人早期活动、基础预防指导或药物性预防。对于DVT中低风险的病人，指导病人采取基础预防，早期活动肢体。包括保持合适的体位，鼓励其经常保持站立和坐的体位，每一姿势不超过30 min；严禁经下肢静脉穿刺，避免在同一部位反复穿刺，指导病人戒烟，以免烟碱和尼古丁引起血管收缩。发放自制的“DVT预防健康教育处方”，指导病人做下肢抬高和踝泵运动，每天3次，每次30 min。对于高风险及极高风险的病人，在基础预防的基础上，同质化管理团队邀请麻醉医生、手术室护士共同讨论预防策略，包括术前给予丹参酮注射液静脉输注，缩短术前禁食水时间，术中做好保温措施等，密切监测病人的D-二聚体水平。术后：对于高风险及极高风险病人，在基础预防的前提下给予低分子肝素钠皮下注射，以抗血栓形成，期间严密监测病人的凝血功能，密切观察病人有无出血倾向。对于确诊发生DVT的病人，指导病人严格制动，患肢严禁按摩，遵医嘱给予低分子肝素溶栓治疗。

1.2.1.5 行为监督 同质化管理团队每日浏览病人血生化检查结果，晨会后医护人员一起查房，评估病人有无DVT发生，制订合适相应的治疗和护理方案。对于术后卧床的病人，指导病人行DVT预防相关训练；对于能下床的病人，早期协助病人下床活动。主班护士每日下午携DVT健康教育核查单至病人床旁，评估病人有无DVT发生，了解病人踝泵运动、下肢抬高等动作掌握情况，每次检查后如实记录。对于病人未掌握或错误的地方给予再次讲解、示范或纠正，直至病人完全掌握。出院前1 d，健康教育护士向病人讲解出院流程，发放出院指导单，讲解出院后饮食、活动注意事项、何时来院复查、DVT的表现和预防方法等，协助病人办理出院手续。对于住院期间发生DVT的病人，指导病人出院后继续口服抗血栓药物，每月来院复查。出院当日责任护士请病人填写满意度调查表。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 DVT发生率 主班护士每天评估病人有无双下肢胀痛、肌肉压痛[8]、皮温是否升高，定时、定部位测量小腿围，必要时行双下肢深静脉彩超，若B超显示静脉腔内无血流信号时，则判断发生了DVT。记录并比较两组病人的DVT发生率。

1.2.2.2 病人满意度 使用国家卫生健康委员会统一制定的住院病人满意度调查表在病人出院当天进行满意度调查。

2 结果

表1 两组病人DVT发生率比较 单位：例

表2 两组病人满意度评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 同质化管理通过团队协作降低DVT发生率 据报道，胃肠道恶性肿瘤病人术后DVT发生率达17.8%～33.3%[7-8]。恶性肿瘤组织可分泌促凝因子从而激活凝血系统[9]。胃肠道恶性肿瘤病人常常需要通过手术切除肿瘤组织，术中损伤血管均增加了DVT的发生风险[10]。术后卧床期间活动减少导致血流减慢，也是DVT发生的危险因素[11-12]。研究显示，低分子肝素能有效预防恶性肿瘤术后DVT的发生[13-16]，有效预防血栓栓塞，且不增加腹部术后出血的风险[17]。但临床实践表明，预防DVT的发生不能完全依靠低分子肝素[18]，早期活动可促进肌肉收缩和舒张，促进静脉和淋巴的回流[19]。聂建英[20]的研究指出，早期护理干预可降低术后下肢DVT发生率。目前国内外深静脉防治指南均为临床医疗指南，缺乏对护理实践的指导意见，无统一的标准操作与规程[21]。与责任护士、医生独立执行本职工作相比，同质化管理团队可以动态评估和掌握病人的病情变化，管床医生、责任护士、麻醉医生、手术室护士共同讨论DVT高风险病人预防策略，避免医护人员因轮班等因素对病人的治疗和护理不连贯、不到位。同质化管理为病人提供全程、系统的健康指导，主班护士每日核查督导，护士长每日与病人沟通交流，病人预防DVT的依从性提高，对健康宣教知识的掌握程度提高，有效达到了预防DVT的目的。

3.2 同质化管理可提高病人满意度 受责任护士知识水平、服务态度、专业思想的影响，责任护士健康宣教的内容较难达到专业、系统、一致化，影响健康宣教的实施效果。通过自身良好的沟通能力和优秀的专业指导，同质化管理团队为病人提供连续一致的健康教育指导，有效减少了DVT的发生，避免因DVT而延迟住院时间，增加医疗费用。从入院至出院，团队多次耐心向病人讲解DVT相关知识、活动指导，主班护士对DVT预防工作的核查督导贯穿全程，每天询问病人健康宣教知识掌握情况，护士长每天与病人沟通交流了解病人的需求和感受，病人普遍反映护士态度积极热情，健康宣教内容丰富、系统，为他们提供了优质护理服务，帮助病人顺利康复，节约医疗费用，病人的满意度得到了提高。对胃肠道恶性肿瘤病人提供系统、全程、个体化的同质化管理，有助于提高病人对DVT预防宣教内容的依从性，提升病人满意度，降低DVT发生率。