个体化饮食联合运动指导对孕前肥胖者妊娠期糖尿病预防效果及母婴结局的影响

刘高炎，宋 宏

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是一种孕妇妊娠期内发生或第一次发现不同程度的葡萄糖耐量异常的糖尿病，是最常见的妊娠期合并症之一，约占妊娠期合并症的80%～90%[1]。根据美国糖尿病协会研究表明，GDM的高危因素主要包括孕前肥胖(体质指数BMI≥25 kg/m2)、高龄、糖尿病家族史、不良孕产史等，其中孕前肥胖或超重是GDM主要且可控的高危因素之一[2]。与孕前BMI正常的孕妇相比，孕前肥胖孕妇发生GDM的相对危险系数成倍增长[3]。随着社会和生活水平的不断升高，人们的生活方式及饮食结构发生改变，孕妇产前超重、肥胖情况日益增长，GDM发病率也逐年上升，对母婴均有较大危害，可对妊娠期孕妇造成一系列不良妊娠结局[4]。有关研究显示，GDM的危害程度主要取决于血糖控制程度和病情严重程度，若未能得到及时控制将对母婴生命安全造成严重威胁[5]。有关研究显示，目前我国GDM病人的发病率已高达8%，给家庭和社会带来了较大的压力，其现状令人担忧[6]。为能够有效对GDM病人进行预防，改善母婴结局及远期预后，除传统常规护理外还应增加个体化饮食联合运动指导，促使孕妇得到科学的营养膳食和体重控制[7]。基于此，我院将个体化饮食联合运动指导干预应用于孕前肥胖者GDM预防护理中，应用效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月—2019年11月我院妇产科收治的214例孕前肥胖孕妇为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各107例。观察组孕妇年龄24～35(27.23±1.24)岁；孕史：初产妇77例，经产妇30例；文化程度：小学26例，初中21例，高中20例，专科及以上40例。对照组孕妇年龄23～37(26.35±1.72)岁；孕史：初产妇65例，经产妇42例；文化程度：小学19例，初中25例，高中22例，专科及以上41例。两组孕妇年龄、孕史及文化程度等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①以BMI为肥胖标准指标，孕前BMI≥25 kg/m2；②单胎妊娠；③无精神意识障碍，可以进行正常沟通交流；④同意参与本次研究。排除标准：①孕前合并有其他脏器类损伤；②有既往糖尿病史；③有精神疾病史，具有认知障碍和思维理解障碍；④不同意参与本次研究。

1.3 干预方法 对照组实施常规妊娠期护理干预，主要内容有：①在孕妇孕12周左右建立孕期档案，在产科门诊进行常规围生期检查，并进行孕期饮食、运动等知识宣教，发放孕期饮食、运动指导手册；②开办孕期健康教育讲座，内容有孕期保健、孕期营养、孕妇心理健康保健、母乳喂养等；③孕妇孕13～28周时每月1次产检，监测孕妇体重，并对孕妇日常生活中遇到的问题给予及时解答；29～36周时每周1次产检，每次产检监测孕妇体重，给予问题解答和指导。观察组病人在此基础上给予个体化饮食联合运动指导干预，具体实施如下。

1.3.1 成立个体化饮食联合运动指导干预小组 由1名资历深、经验丰富的科室护士长任组长、4名责任护士、1名营养师以及1名康复师组成个体化饮食联合运动指导干预小组。由小组长统筹和制定护理任务，明确各小组成员职责及工作内容。营养师负责制订科学饮食方案，康复师负责制订运动指导方案，责任护士负责方案实施。上岗前对责任护士需经过相关培训及考核，要求每位成员都熟练掌握GDM相关知识及护理技巧。小组成员每周进行1次小组讨论会，交流和讨论方案实施过程中遇到的问题和解决方案，并根据病人实际情况变化及时完善相应护理计划。

1.3.2 建立孕妇妊娠期个人档案 孕妇在孕期12周左右在本院建立孕妇妊娠期个人档案，其中包括孕妇年龄、孕周、孕次、体重、文化程度、血糖值等基本内容，以及各次产检指标结果统一归档。评估孕妇孕前饮食以及运动状况，给予个体化饮食联合运动指导。

1.3.3 个体化饮食联合运动指导干预方案

1.3.3.1 门诊指导 在孕妇生产前对其进行门诊指导。第1次门诊指导在孕8～12周，用时约40 min左右，评估孕妇孕前饮食及运动状况，根据孕妇不同情况制订个体化饮食联合运动指导方案，并由营养师向病人讲解食物重量模型示范和食物交换方法宣教，指导病人学会选择食物种类、记录饮食运动情况及填好孕妇日记。后期门诊指导在孕13～28周每月1次产检后进行，用时20 min左右，检查孕妇饮食运动日记及方案实施情况，综合孕妇体重增长指标，对孕妇饮食、运动做出相应的调整，分析解决孕妇在日常生活中所遇到的困扰；孕29～36周时每周1次产检，监测孕妇体重，调整方案。

1.3.3.2 饮食指导 了解孕妇日常饮食情况，对孕前体重、孕期增重等情况进行测算，计算出每位孕妇每日摄取食物的总量(总能量、蛋白质、脂肪、糖类)，监测孕妇血糖、尿酮体以及体重增长具体情况，确定营养摄取量。然后按照孕妇喜好、食物能量比率制定出每日个体化营养食谱，可根据实物交换表，使孕妇在同类食物中自主选择，再根据膳食记录、血糖及运动情况调整孕妇饮食。孕妇个体化饮食营养处方主要包括孕妇的一般情况、评估诊断具体内容、每日总热量、餐次的时间、量的分配情况、各餐食物的具体分配表以及各类食物的分配详细说明。比如妊娠早期每日能量摄入不低于1 500 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，妊娠中、晚期每日能量摄入应控制在不低于1800kcal/d，最好以1800～2 200 kcal/d为宜。血糖监测情况应根据病人孕期体重等综合指标进行相应调整。按照三大基本营养物质比例对病人食物配比中的糖类控制在40%以下、脂肪25%～35%、蛋白质20%～25%。告知病人应遵循少食多餐原则，每日进食次数可增加至5次或6次(早餐10%、早点10%、午餐30%、午点10%、晚餐30%、晚点10%)，必要时可在午餐后、晚餐后及睡前加餐，以燕麦、玉米面、荞麦及绿色蔬菜等低糖食物为主。对病人进行血糖监测，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.3.3.3 运动指导 适合妊娠期孕妇的运动主要有步行、瑜伽、游泳、休闲体力活动等，不同运动方式需要相应的运动强度和运动时间及频率。科学合理的运动可改善孕妇孕期代谢，降低血糖水平，很好地预防GDM。在开始运动前，对每位孕妇进行孕前运动情况和潜在风险评估，当出现头痛、呼吸困难、胸痛、肌无力、宫缩、胎动减少等症状时不宜运动或停止运动。以瑜伽、散步等轻度运动为宜。具体内容见表1。

表1 妊娠期孕妇运动指导方案

1.3.3.4 孕妇日记 向孕妇发放孕妇日记，并指导其按规范填写。该日记主要包括体重、饮食、运动三大内容。体重记录在孕13～28周时每周记录1次；饮食、运动日记在孕13～28周任选1周进行记录，主要记录摄入食物的名称和分量；运动日记主要记录运动形式、持续时间、频率以及运动强度。

1.3.3.5 电话随访指导 每月进行1次电话随访，询问孕妇体重增加情况、饮食和运动进展，是否按要求填写孕妇日记等，并对孕妇实施过程中遇到的问题进行解答。

1.4 观察指标 ①观察并比较两组孕妇干预后的妊娠期体重增加值及GDM发生率。其中体重增加值=分娩时体重值-孕早期初次测量体重值。采用75 g糖耐量试验测量孕妇空腹血糖值以及餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值，正常值上限为空腹5.1 mmol/L，餐后1 h 10.0 mmol/L，餐后2 h 8.5 mmol/L，测量值超过正常值上限则诊断为GDM。②比较两组孕妇干预后的母婴结局情况。孕妇不良结局包括羊水过多、胎膜早破、酮症酸中毒、产后出血等；新生儿不良结局包括巨大儿、早产儿、新生儿窒息、新生儿黄疸等。③比较两组孕妇干预前后的血糖水平控制情况：采用血糖检测仪和糖化血红蛋白分析仪采集孕妇指尖血[8]对空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)进行检测并比较。

2 结果

表2 两组孕妇干预后妊娠期体重增加值及GDM发生情况比较

表3 两组孕妇干预后母婴结局情况比较 单位：例(%)

表4 两组孕妇干预前后血糖水平控制情况比较 单位：mmol/L

3 讨论

糖尿病是一种对糖类耐受性降低而引起的糖、蛋白质及脂肪代谢障碍的内分泌性疾病，以高血糖、糖尿、多饮、多食、多尿及乏力为主要临床特征[9]。随着现代社会糖尿病患病率的不断上升及对病人产生的近期、远期不同程度影响，糖尿病已成为世界性公共医学问题，而GDM也已成为国内外产科领域研究的重要课题[10]。有关研究表明，GDM患病率在世界各国约为2%～14%，且呈逐年递增趋势，严重威胁着孕妇生命健康安全及新生儿结局[11]。GDM对母婴近期和远期均有着严重影响，将导致病人出现流产、早产、胎儿畸形及羊水过多等情况。虽然大多数GDM病人产后糖代谢功能可恢复正常，但产后6～20年将有可能发展为2型糖尿病，其再次复发率高达33%～56%，所以必须引起高度重视[12]。目前临床研究表明，孕前肥胖、超重是GDM的主要危险因素，控制好体重对孕妇获取良好母婴结局和妊娠结局都具有极其重要的意义[13]。有关研究显示，对于孕前肥胖者的妊娠期护理干预应着重于饮食和运动指导干预，但由于病人个体差异性较大，孕妇常得不到个体化针对性的护理指导，导致其体重、血糖控制效果不理想[14]。因此，针对孕前肥胖孕妇实际情况和自身体质给予个体化饮食及运动等早期护理干预措施，能够使其获取更优质的护理效果[15]。

有关研究显示，早期营养干预和运动指导是预防和控制孕前肥胖者血糖的关键环节，是影响新生儿是否发生低血糖的重要因素[16]。科学调配膳食不仅可减轻胰岛素的负荷量，而且能有效纠正代谢紊乱，防止低血糖或高血糖的发生。由于GDM属于高危妊娠，其发生妊娠高血压的风险是正常孕妇的3～5倍，妊娠高血压对孕妇又将产生严重影响[17]。常规妊娠期护理干预中的健康宣教宽泛、笼统，并没有考虑孕前肥胖孕妇控制血糖、体重的特殊性和个体化，孕妇对妊娠期饮食、运动缺乏针对性指导[18]。个体化饮食联合运动指导是近年来妇产科临床护理当中着重应用的一种新护理模式，此方法注重对病人具体情况的分析，根据孕妇日常喜好，发挥其主观能动性，促进方案进展顺利，增加病人的依从性和自主性[19]。有关研究显示，个体化饮食联合运动指导是以病人为中心，注重以个体不同情况为基础的护理干预方案，可提升孕妇对饮食、运动干预重要性的理解和配合[20]。因此，对于GDM病人在给予健康教育的同时，应及时给予早期个体化营养干预，调整饮食结构，结合适量运动，控制血糖，有效降低各种严重并发症的发生[21]。

本研究将个体化饮食联合运动指导干预应用于孕前肥胖者GDM预防护理当中，通过成立个体化饮食联合运动指导干预小组，建立孕妇妊娠期个人档案并实施以门诊指导、饮食指导、运动指导、孕妇日记、电话随访为主要内容的干预方案，加强对病人早期营养和运动的干预，为孕前肥胖孕妇提供营养支持和运动锻炼指导，有效控制孕妇血糖变化。本研究结果显示，实施个体化饮食联合运动指导干预后，观察组病人的妊娠期体重增加值及GDM发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组病人的孕妇不良结局以及新生儿不良结局发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组病人产后FPG及2 hPG水平均低于对照组(P<0.05)。由此可以看出，个体化饮食联合运动指导护理干预可明显增强孕前肥胖者GDM预防效果，降低GDM发生率，控制孕妇体重增长在合理范围内，改善母婴结局。

综上所述，个体化饮食联合运动指导护理干预可明显增强孕前肥胖者GDM预防效果，降低GDM发生率，控制孕妇体重增长在合理范围内，改善母婴结局，有效控制妊娠期血糖水平，对病人获取优质妊娠结局具有重要意义。