某三甲医院3090株真菌感染病原菌的临床分布及耐药性分析

谢丽丽，李雯雯，张立平，邓 丽，朴文花

（1.宁夏回族自治区人民医院（西北民族大学第一附属医院）检验科，银川 750002；

2.西北民族大学，兰州 730030）

近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤等药物的普遍使用，以及介入等侵入性操作治疗技术的广泛开展，导致患者机体免疫力下降[1]。同时老年患者的比例骤增，使真菌感染率明显上升，给临床用药带来了很大的困难。本文对某医院3090株真菌培养阳性标本进行总结分析，了解医院真菌感染分布及耐药情况，以期为临床抗真菌感染治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2012年1月至2018年12月宁夏回族自治区人民医院呼吸内科、ICU、综合内科等病区来源于呼吸道、创口、泌尿生殖道、血液及无菌体液等真菌培养阳性标本中分离的3090株真菌（剔除同一患者相同来源的菌株）。

1.2 标本采集及处理[2]

1.2.1 呼吸道标本的采集及处理 上呼吸道标本（咽喉拭子）：清洁口腔后用无菌拭子反复涂抹病灶，避免口腔和舌黏膜污染。下呼吸道标本（深部痰、肺泡灌洗液）：清洁口腔后采集清晨第1口深部痰。肺泡灌洗液采用外科方法采集，2 h常温送检，如不能及时送检冷藏保存。除肺泡灌洗液需2000 r·min-1离心10 min取沉渣接种外，其余标本都直接接种。

1.2.2 尿液标本的采集及处理 采集清晨清洁后中段尿或穿刺尿液5~10 mL，2 h常温送检，如不能及时送检则冷藏保存；2000 r·min-1离心10 min取沉渣接种。

1.2.3 脓液、分泌物的采集及处理 开放性创口用生理盐水冲洗创口后取活动病灶边缘组织标本，封闭性脓肿采用皮肤局部消毒后用注射器抽取脓血性液体；2 h内常温送检，直接接种培养基。

1.2.4 血液标本的采集及处理 宜在抗真菌药物使用前，消毒采集静脉血并立即注入血培养瓶，成人每瓶8~10 mL，儿童每瓶1~5 mL，至少采集2套。2 h内常温送检，如不能及时送检则常温保存。

1.2.5 生殖道标本的采集及处理 清洗尿道口后，男性取溢出的脓性分泌物，女性从阴道按压使分泌物流出或用无菌拭子伸入阴道及宫颈旋转取样；2 h内常温送检，直接接种培养基。

1.2.6 无菌体液（脑脊液、胸腹水、心包积液、关节腔积液）的采集及处理 脑脊液使用专用采集管，其余标本使用无菌容器采集；15 min内常温送检，如不能及时送检，则常温保存。采集量应>2 mL，脑脊液直接注入血培养瓶，其余类型标本2000 r·min-1离心10 min取沉渣接种。

1.2.7 眼（角膜、房水等）标本的采集及处理 角膜采用外科方法床旁接种，房水抽吸后直接注入血培养瓶，15 min内常温送检，如不能及时送检，则常温保存。

1.3 仪器与试剂

VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统、ATB FUNGUS3药敏板条（生物梅里埃公司，法国）、科玛嘉显色培养基（博赛生物公司，中国）、沙氏培养基（杭州滨河公司，中国）；白色念珠菌ATCC14053、大肠埃希菌ATCC25922（ATCC，美国）。

1.4 菌种鉴定

所有标本接种或转种于沙氏培养基，并用3M胶带密封后分别放置于28℃、35℃培养箱培养7 d，有酵母菌生长的转种至科玛嘉显色培养基，同时采用VITEK-2 Compact YST鉴定卡鉴定到种，丝状真菌采用胶带法粘片镜检，结合菌落形态、颜色进行菌种鉴定。质控菌株：白色念珠菌ATCC14053，大肠埃希菌ATCC25922。

1.5 药敏试验

采用ATB FUNGUS 3（微量稀释法）对酵母菌进行药敏试验，测试药物为5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑，结果参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准进行判读。丝状真菌因分离率低、容易污染、生长缓慢、药敏周期长，故未常规进行药敏试验。

1.6 统计学方法

资料应用WHONET 5.6软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 3090株真菌在不同病区中的分布情况

3090株真菌分布在不同病区，构成比占前3位的病区依次为呼吸内科（33.11%）、ICU（14.11%）及综合内科（7.18%），见表1。

2.2 3090株真菌在不同年龄阶段的分布情况

3090株真菌感染标本中，≤20岁（儿童少年组）患者104株（3.37%）、21~40岁（青年组）178株（5.76%）、41~64岁（中年组）510株（16.50%）、≥65岁（老年组）2298株（74.37%）。各年龄段患者均以白念珠菌感染为主，构成比分别为30.77%、24.16%、73.73%和70.54%；非白念珠菌中，≤20岁及≥65岁患者以热带念珠菌感染为主，构成比依次为24.04%和10.31%，21~40岁及41~64岁患者以光滑念珠菌感染为主，构成比依次为17.98%和9.80%；丝状真菌中21~40岁患者镰刀菌和链格孢霉构成比分别为23.03%和5.62%，见表2。

2.3 3090株真菌在不同类型标本中的分布情况

3090株真菌感染标本来源为痰2249株（72.78%）、尿液416株（13.46%）、脓液分泌物123株（3.98%）、血63株（2.04%）、咽喉拭子61株（1.97%）、生殖道标本35株（1.13%）、无菌体液29株（0.94%）、其他少见标本114株（3.69%）；其中酵母菌2908株（94%）、丝状真菌182株（6%）。2908株酵母菌中白念珠菌占67.06%，非白念珠菌占27.06%。非白念珠菌中，光滑念珠菌（10.65%）、热带念珠菌（9.87%）、克柔念珠菌（3.07%）构成比占前3位；182株丝状真菌中，曲霉菌81株（2.62%），主要分布于呼吸道；镰刀菌56株（1.81%）和链格孢霉23株（0.74%），主要分布于角膜；其他丝状真菌分布的主要标本类型均为痰液。痰液中构成比占前3位的依次为白念珠菌（72.88%）、热带念珠菌（10.49%）和光滑念珠菌（7.56%）；尿液中构成比占前3位的依次为白念珠菌（47.60%）、光滑念珠菌（27.64%）和热带念珠菌（12.02%）；脓液分泌物中构成比占前3位的依次为白念珠菌（64.23%）、光滑念珠菌（13.82%）和近平滑念珠菌（10.57%）；血液中构成比占前3位依次为白念珠菌（36.51%）、光滑念珠菌（33.33%）和近平滑念珠菌（12.70%），其他类型标本均以白念珠菌为主，见表3。

表2 不同年龄段患者的真菌分布情况

2.4 2012—2018年真菌感染病原菌的分布情况

2012—2018年真菌感染总数有降低趋势，其中白念珠菌2012—2017年从80.76%降至49.85%，2018年增至58.27%；非白念珠菌中光滑念珠菌从3.45%增至16.72%，增高幅度较大，见表4。

2.5 2908株酵母菌的耐药情况

所有酵母菌多烯类药物两性霉素B耐药率均为0；三唑类药物中伊曲康唑的耐药率较高；除克柔念珠菌外，5-氟胞嘧啶对念珠菌均具有良好的抗菌活性，见表5。

3 讨论

表3 3090株真菌在不同类型标本中的分布情况

近年来真菌感染日趋严重，早期难发现、难诊断且预后不理想，已经成为临床待解决的棘手问题之一。念珠菌属（Candida species）是机会真菌或条件致病真菌中最常见的真菌，其所致疾病在侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）中占首位[3]。本文结果显示，我院2012—2018年发生真菌感染主要集中在呼吸内科、ICU及综合内科等科室，以老年患者为主，这可能与老年患者疾病危重程度高、常合并多种慢性疾病且自身免疫力低有关。在角膜检出率极高的镰刀菌（23.03%）及链格孢霉（5.62%），则好发于21~40岁青年。我院3090株真菌感染株中，以念珠菌感染为主，尤其在>40岁的中老年患者人群中，白念珠菌感染占73.73%；最常见的标本类型是痰，其次为尿液、脓液分泌物等，可能由于该菌是人体最常见的定植真菌[3-4]，且寄居部位广泛，常分布于人体开放性腔道，如呼吸道、肠道、泌尿生殖道等，同时细胞壁分泌的磷脂酶A和溶血磷脂酶能抑制细胞免疫功能，从而增加了感染率[5]。不同类型标本中，真菌构成比有所差异，其中最具临床意义的为血液和无菌体液中检出的侵袭性真菌。血液中非白念珠菌占63.49%，其中光滑念珠菌占33.33%，光滑念珠菌引起念珠菌血症的病死率为50%，这可能与该菌的高耐药性有关，应引起临床高度重视[6-7]。丝状真菌中构成比最高的是曲霉菌属（2.62%），主要检出部位为呼吸道，其次为镰刀菌属（1.81%）和链格孢霉属（0.74%），主要检出部位为角膜，这与我院眼科为全区重点专科医院，可收集到罕见、危重病例有关。侵袭性真菌感染近8年的数据研究分析表明，白念珠菌感染构成比从80.76%降低至49.85%，但在2018年有所回升（58.27%）；光滑念珠菌构成比自3.45%升高至16.72%，热带念珠菌构成比自9.26%升高至12.16%，其他非白念珠菌均有不同程度增高趋势，并在2017年达到最高峰值，且均在2018年略有降低，且非白念珠菌感染以光滑念珠菌和热带念珠菌为主要病原菌，这与相关报道一致[8-9]。临床应高度重视真菌感染的趋势变化，以便快速有效地预防和控制真菌感染。

表4 2012—2018年真菌感染菌株的分布情况

表5 2908株酵母菌的耐药情况

本研究发现，白念珠菌虽然检出率极高，但耐药株极为少见，三唑类药物、两性霉素B及5-氟胞嘧啶对该菌都具有高度的抗菌活性；光滑念珠菌对三唑类药物敏感度不高，尤其是伏立康唑，耐药率高达23.3%，对于该菌引起的侵袭性真菌病，临床应慎用三唑类药物，同时该菌对两性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度较高；热带念珠菌对三唑类药物敏感度略低，对两性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度高；克柔念珠菌多对氟康唑天然耐药、伊曲康唑呈剂量依赖性敏感或耐药，对伏立康唑、两性霉素B敏感，部分菌株对5-氟胞嘧啶耐药；近平滑念珠菌及葡萄牙念珠菌对三唑类药物、两性霉素B及5-氟胞嘧啶均敏感，其他酵母菌对这5种药物的敏感度较高。综合来看，所有酵母菌未检出多烯类药物两性霉素B耐药株；三唑类药物因其毒性小而广泛应用于临床，现阶段对于白念珠菌具有较高抗菌活性，对于非白念珠菌具有一定抗菌活性（除克柔念珠菌酵母菌对氟康唑天然耐药外）。从统计数据可见，随着该类药物的大量应用，其敏感度也逐渐降低[10]；5-氟胞嘧啶对所有念珠菌均具有良好的抗菌活性（除克柔念珠菌外），故两性霉素B可用于临床真菌感染经验性用药，其他用药方案应参考实验室药敏结果。

综上所述，我院真菌感染主要发生在老年患者较为集中的内科及重症科室，真菌感染病原菌主要为酵母菌，其中以白念珠菌最为常见，近年来白念珠菌感染率有所下降，但其余类型真菌感染率均有所增高，非白念珠菌在血液感染中所占比例较高，其中以光滑念珠菌引发的念珠菌血症比例增高，但白念珠菌耐药率极低，非白念珠菌耐药率以光滑念珠菌和克柔念珠菌较为突出，临床应重点监测其耐药性的变化。