胆管癌靶向治疗研究进展

彭鹏，强晓妍，田玉伟，王慧敏

（南京药捷安康生物科技有限公司，江苏 南京210032）

胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，临床少见，异质性极高，侵袭性较强且预后差[1]。根据解剖位置的不同，胆管癌最常见的分类为：肝内胆管癌（intrahepatic CCA，iCCA）、肝门部胆管癌（perihilar CCA，pCCA）和远端胆管癌（distal CCA，dCCA），后两者也被合并称为肝外胆管癌（extrahepatic CCA，eCCA）。CCA与胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）合并称为胆道癌（biliary tract cancer，BTC）。CCA全球发病率和死亡率近年均呈上升态势[1]。据统计，2019年，全球约有40万CCA新增发病病例，其中，亚洲近28万例[2]。

由于CCA患者（尤其是iCCA）早期无明显临床症状，晚期才会出现盗汗、黄疸、腹腔积液、肝肿大等特异性临床表现，此时疾病经诊断多为中晚期。其中，可经手术/肝移植的患者仅约35%，且术后易复发，5年生存率大约为5% ～ 15%[3]。对于不可手术或不适合局部治疗（如肝动脉介入治疗或射频/微波消融）的CCA患者，化疗和放疗是主要的治疗方式。其中顺铂联合吉西他滨（CisGem）被认为是目前iCCA全身化疗的一线金标准，中位总生存期（median overall survival，mOS）小于1年，预后不理想[4-6]。放疗如外束放疗、立体定向放疗、质子束治疗等虽对CCA有一定的治疗作用，但由于不良反应较大、临床数据较少等原因，目前仍缺乏充分经临床验证的最佳治疗方案。对于进展过快或浸润转移的CCA患者来说，姑息治疗或减轻癌症症状的护理可能是患者唯一的治疗选择。此外，针对CCA的其他治疗方案包括参加临床试验，但由于CCA的异质性强，仅有部分有相对明确生物标记物的患者可以从临床试验中获益。

随着近年来生物检测技术的成熟，CCA潜在的分子病理正在逐步被揭示。文献研究表明[5]，CCA均有极高的异质性。在CCA中，有近40%的患者存在潜在的可靶向的基因突变，具有靶向治疗的可能，而针对CCA的精准分子靶向治疗也在当前治疗方法中日渐崭露头角，这其中包括成纤维细胞生长因子受体2（fibroblast growth factor receptor 2，FGFR2）抑制剂、神经营养因子受体酪氨 酸 激 酶（neurotrophin receptor kinase，NTRK）抑制剂、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）/c-ros原 癌 基 因1（c-ros oncogene 1，ROS1）抑制剂、异柠檬酸脱氢酶1/2（isocitrate dehydrogenases 1/2，IDH1/2）抑制剂、BRAF抑制剂等。目前已经或正在开展的CCA临床试验中，其中绝大部分为靶向治疗药物，本文对主要靶向治疗进展情况进行综述，旨在为CCA药物研发和临床工作提供相关参考。

1 受体酪氨酸激酶抑制剂

尽管因解剖位置和诱发病因的危险因素不同，CCA基因组特征上有显著差异，但受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）信号通路的异常激活依旧为CCA中较常见的一种异常。虽然表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂以及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制剂在临床上已证明对化疗无明显联用增效作用[7]，但近年来基因测序技术仍提供了很多RTK相关的CCA治疗新靶点。

1.1 成纤维细胞生长因子受体抑制剂

FGFR是一类跨膜酪氨酸激酶受体，其包括FGFR1 ～ FGFR4和无蛋白酪氨酸激酶域的成纤维细胞生长因子受体样1（fibroblast growth factor receptor like 1，FGFRL1）等5个蛋白。FGFRs在成人体内具有重要的生理功能，包括器官发育、血管生成、细胞增殖和迁移、抗凋亡等。多项研究表明，FGFR的异常（包括基因的融合、重排、易位和扩增）会产生FGFR持续的自身二聚化和磷酸化，从而导致持续过度的FGFR激活，通过成纤维细胞生长因子受体底物2（fibroblast growth factor receptor substrate 2，FRS2）以及磷酸酯酶C-γ（phospholipase C-gamma，PLC-γ）激活下游丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）和磷脂酰肌醇-3激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB）信号通路。其他信号通路，如信号传导及转录激活因子（signal transducers and activators of transcription，STAT)也同样会被激活，过度激活的相关下游信号造成肿瘤发生发展相关基因的异常表达，其与癌症的发病和进展密切相关[9-10]。

其中FGFR2异常，尤其是基因融合突变（如BICC1，PPHLN1，CCDC6，MGEA5，TACC3），约占iCCA患者的20%，而在eCCA患者中几乎不出现[6,9,11-12]。大量临床前以及临床研究证明，靶向FGFR为CCA的治疗提供了一种新的、令人振奋的治疗策略[9]。FGFR抑制剂在有关CCA治疗方面的研究进展见表1。

表1 FGFR抑制剂有关胆管癌治疗的研究进展[13]Table 1 Research progress of FGFR inhibitors in cholangiocarcinoma treatment [13]

续表1

1.1.1 培米替尼培米替尼是一种强效选择性的口服FGFR1 ～ FGFR3抑制剂，为目前全球首款也是唯一一个获美国FDA批准的CCA靶向药物。该药由美国知名的全球性生物制药公司美国因塞特基因组公司开发，2020年4月被批准用于治疗成人晚期CCA（尤其是既往接受过治疗、含有FGFR2融合或重排、不可手术切除的局部晚期或转移性成人患者）。

在关键性的多中心Ⅱ期临床试验FIGHT-202 （NCT02924376）中[14]，培米替尼（疗程为28 d：d1 — d21服药13.5 mg · d-1；d22 — d28停药）在107例有FGFR2融合或重排的患者中，二线治疗客观 缓 解 率（objective response rate，ORR）达 到35.5%，疾病控制率（disease control rate，DCR）高达82.2%，中位无进展生存期（median progressionfree survival，mPFS）为6.9个月，mOS达21.1个月；而临床一线标准治疗（吉西他滨+顺铂联合用药，CisGem）的mOS仅为11.7个月[15]。与靶点相关的高磷酸盐血症是最常见的1/2级不良事件（60%），通过控制磷酸盐摄入、使用磷酸盐结合剂以及利尿剂，可以控制不低于3级的不良事件中最常见的低磷血症（12%）。其他常见不良事件有脱发（49%）、腹泻（47%）、疲劳（42%）、指甲毒性（43%）和消化不良（40%）。另外，培米替尼可引起视网膜色素上皮脱离（retinal pigment epithelial detachment，RPED），说明书建议服药前及服药过程中进行全面的眼科检查。同时培米替尼可引起胎儿伤害，育龄患者需谨慎。

除了二线治疗外，培米替尼Ⅲ期临床研究FIGHT-302（NCT03656536）将头对头与一线标准治疗方案CisGem比较，评估培米替尼一线治疗有FGFR2基因融合或重排、不可手术切除的晚期或转移性CCA患者的疗效。

1.1.2 InfigratinibInfigratinib（BGJ398）是一种选择性口服FGFR1 ～ FGFR3抑制剂，由QED Therapeutics 公司从瑞士诺华公司获得其开发权。Ⅱ期临床试验（NCT02150967）数据显示，infigratinib（疗程为28 d：d1 — d21服药125 mg · d-1；d22 — d28停药）在一线治疗失败的FGFR2融合或其他变异的晚期或转移性CCA患者中，对FGFR2融合患者的ORR为18.8%，DCR为83.3%，对所有患者的预估mPFS为5.8个月，药效持续时间有限。试验期间25例患者（41%）报道了3级或4级治疗相关不良事件，其中包括高磷酸盐血症（16.4%）、口腔炎（6.6%）和手足综合征（4.9%）[16]。

目前，Ⅲ期PROOF临床试验（NCT03773302）正在进行，此项实验将在约350例有FGFR2基因融合或重排、不可手术切除的晚期或转移性成年CCA患者中进行，评估infigratinib与现有一线标准治疗方案CisGem对比的一线治疗疗效和安全性。2020年1月，FDA授予infigratinib一线治疗该类患者的快速通道资格认定。

值得注意的是，Krook等[17]以及Goyal等[18]研究发现，临床CCA患者使用infigratinib后出现FGFR2获得性耐药突变，包括FGFR2 N549K/H、V564F、E565A、L617V/M、K641R、K659M和K714R。临床前体外实验体系中也发现更多的类似获得性耐药突变类型，如FGFR2 M537I、V564I、K659E/N等，其他FGFR抑制剂（如Debio 1347）对这些突变不敏感[17,19]。

1.1.3 FutibatinibFutibatinib（TAS-120）是由大鹏药品工业和大冢制药共同研发的选择性FGFR1 ～ FGFR4不可逆抑制剂，其在体外对FGFR2野生型和多个获得性FGFR2突变（如FGFR2 N549K、L617V、K659M、N549H、E565A）敏 感。其 中N549K、L617V、K659M可导致infigratinib和Debio 1347活性降低12 ～ 39倍，而TAS-120仍对其保持较高的抑制活性[18]。2018年美国癌症研究学会（American Association for Cancer Research，AACR）大 会 摘要显示[20]，infigratinibⅡ期临床试验中响应而后进展的3例FGFR2融合的iCCA患者中，2例在TAS-120的Ⅰ期临床试验（NCT02052778）中出现疾病缓解（partial response，PR），1例病情稳定（stable disease，SD）7.3个月[20]。BGJ398进展过程中的部分耐药突变在使用TAS-120治疗响应后恢复正常。2019年该临床试验再次报道了4例曾接受infigratinib或Debio 1347耐药的FGFR2融合的iCCA患者，服用TAS-120后，2例达到PR，2例SD 达5.1 ～ 17.2个月[18]。Ⅱ期临床FOENIX-101实验（NCT02052778）正在进行中。

除此之外，还有一些FGFR选择性抑制剂也在进行FGFR变异相关的CCA临床实验，如derazantinib（ARQ 087）、Debio1347、E7090等。

1.2 神经营养因子受体酪氨酸激酶抑制剂

NTRK由高度同源性的酪氨酸激酶受体A（tyrosine kinase receptor A，TRK-A）、TRK-B、TRK-C组成，由NTRK基因编码。NTRK基因若与其他基因融合，可导致TRK蛋白处于持续活跃状态，引发永久性的信号级联反应（包括下游PLC-γ、MAPK以及PI3K等信号通路的过度激活），导致细胞增殖、存活和侵袭异常，驱动TRK融合肿瘤的扩散和生长[21]。

NTRK基因是美国综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指 南 新 增的检测基因之一，NTRK融合突变较为罕见，CCA中频率约0.25%[22]、iCCA中约3.5%[23]。拉罗替尼（larotrectinib，LOXO-101）和恩曲替尼（entrectinib，RXDX-101）作为第1代NTRK抑制剂在NTRK融合阳性的患者中显示出快速而持续的临床响应，虽然患者中CCA患者例数稀少，但获得良好的初步结果[22,24]。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2020年大会摘要显示，拉罗替尼在正在进行的针对携带TRK融合的成人肿瘤（包括CCA）患者的Ⅱ期篮式实验（NCT02122913、NCT02576431和NCT02637687）中，显示出惊人的药效，ORR高达71%，mPFS大于25.8个月[25]。同期，恩曲替尼也在进行类似的Ⅱ期试验（NCT02568267）。与FGFR抑制剂类似，第1代NTRK抑制剂临床应用中发现了基因突变导致的耐药现象，如TRK-A出现G595R突变、TRK-B出现G639R突变或者TRK-C出现G623R突变等。针对其耐药位点的第2代NTRK靶向药物LOXO-195目前正处于临床研究阶段，以期对抗第1代NTRK抑制剂用药后产生的耐药突变。NTRK抑制剂在CCA适应证上的研究进展见表2。

1.3 ALK 与ROS1抑制剂

ALK为间变性淋巴瘤激酶，其基因融合突变是非小细胞肺癌常见的一种驱动基因。而染色体重排也会导致ROS1与多种不同结合体发生融合，产生持续的激酶活性，导致细胞持续增殖引发肿瘤的发生，在CCA中的发生率约为8.7%[26]。ALK和ROS1激酶区域序列具有49%的同源性，在腺苷三磷酸（adenosine lriphosphate，ATP）结合位点则有高达77%的同源性，而存在的大多数差异发生在保守区域，因此推测ALK抑制剂可以用于ROS1变异的患者。ALK/ROS1抑制剂色瑞替尼（ceritinib）和克唑替尼（crizotinib）在CCA患者中正在进行相关的Ⅱ期临床试验（NCT02374489，NCT02034981）。另外，上文提到的NTRK抑制剂恩曲替尼同时具有ROS1/ALK抑制活性，目前也在ROS1/ALK融合的患者中进行相关药效和安全性的评估（NCT02568267）。

表2 NTRK抑制剂在胆管癌适应证上的研究进展[13]Table 2 Research progress of NTRK inhibitor in cholangiocarcinoma indications [13]

1.4 其他受体酪氨酸激酶抑制剂

除以上提及的靶点之外，对2007—2014年接受过人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2/neu）靶向治疗（曲妥珠单抗、拉帕替尼或帕妥珠单抗），含HER2/neu基因异常或蛋白过表达的晚期CCA及GBC回顾性分析，9例GBC患者中3例SD，4例PR，1例CR。而CCA患者中HER2/neu突变比例更高，未发现影像学响应。因此在HER2阳性的CCA患者中单独或联合化疗使用靶向HER2的小分子药物仍需要进一步的临床数据支持[27]。其他RTK抑制剂在CCA适应证上的研究进展见表3。

表3 其他RTK 抑制剂在胆管癌适应证上的研究进展[13]Table 3 Research progress of other RTK inhibitor in cholangiocarcinoma indications [13]

续表3

2 异柠檬酸脱氢酶抑制剂

IDH1/2是柠檬酸循环中催化异柠檬酸转化为α-酮戊二酸（α-ketoglutaric acid，α-KG）的关键酶。IDH基因突变使催化合成α-KG的活性下降，却同时提高了促癌代谢物2-羟基戊二酸（2-hydroxyglutaric acid，2-HG）的生成，引发组蛋白以及DNA甲基化异常，从而导致肿瘤的发生发展[28]。

IDH抑制剂通过降低2-HG的异常产生而发挥作用，减少恶性细胞分化[29]。约有14%的iCCA患者携带IDH基因异常，而在eCCA患者中较少发生，且IDH1基因异常比IDH2更为常见[30]。

表4 IDH 抑制剂在胆管癌适应证上的研究进展[13]Table 4 Research progress of IDH inhibitor in cholangiocarcinoma indications [13]

2.1 艾伏尼布

艾伏尼布是一种针对IDH1突变的强效口服靶向抑制剂，由Agios Pharmaceuticals公司研发，被批准用于不能接受强化化疗的新诊断以及复发或难治性IDH1突变型急性髓细胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者。在既往化疗失败的73例IDH1突变晚期CCA的Ⅰ期研究（NCT02073994）中，结果显示艾伏尼布组的mPFS为3.8个月，mOS为13.8个月[31]。

关键性Ⅲ期ClarIDHy临床试验（NCT02989857）中，在185例接受过至少二线治疗并携带IDH1基因突变晚期胆管癌患者中，500 mg艾伏尼布（共计124例患者）mPFS为2.7个月（安慰剂组1.4个月），mOS为10.8个月（安慰剂组校正数据后为6.0个月）。艾伏尼布组ORR为2%，其中包括3例PR和63例SD；安慰剂组患者均未达到客观缓解，17例患者为SD[32]。艾伏尼布组常见的不良反应是腹水、恶心、乏力、腹泻等，整体耐受性较佳。艾伏尼布整体药效相较于FGFR抑制剂而言略逊色，但考虑到IDH和FGFR2变异的不重叠性，IDH抑制剂的开发对于含有IDH变异的患者亚群，仍具有不可或缺的临床意义。

2.2 恩西地平

恩西地平是一种针对IDH2突变的强效口服靶向抑制剂，由Celgene与Agios Pharmaceuticals共同研发，于2017年获美国FDA批准上市（商品名：Idhifa®），用于治疗含有IDH2突变的复发性或难治性AML患者，是首个针对肿瘤代谢的抗癌药物。其开展的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，主要在有IDH2突变的实体瘤患者（包括iCCA患者，NCT02273739）中评估其有效性，虽然该试验已于2016年完成，但至今仍未有有关具体疗效的相关结果披露。

其他仍有一些IDH1、IDH2或泛IDH抑制剂也在不同的临床阶段（如NCT02481154和NCT02381886等）。关于IDH靶向抑制剂的获得性耐药机制，现暂不明确。研究推测，IDH不同亚型之间的互相代偿转化是可能的机制之一，如IDH1变异转向IDH2异常或反之亦然，IDH1获得性耐药的患者可能在使用IDH2抑制剂中获益[33]。

3 BRAF激酶抑制剂

BRAF是一种属于RAF蛋白家族的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，该蛋白通过MAPK通路参与信号转导，刺激细胞的生长和存活。BRAF基因突变（V600E）可导致激酶活化，引发持续的信号通路激活，从而促进肿瘤发生。BRAF突变在CCA中主要发生在iCCA，占比约1% ～ 3%，80%以上为BRAF V600E突变[34]。目前已有针对BRAFV600E的靶向抑制剂，如维罗非尼（vemurafenib）、达拉非尼（dabrafenib）等。维罗非尼的一项Ⅱ期篮式实验（NCT 01524978）中，8例iCCA患者仅有1例患者部分缓解[35]，推测其药效受限机制可能与其在结直肠癌中类似，与EGFR的反馈激活有关，联合MEK抑制剂可能有所改善[36]。达拉非尼联合使用曲美替尼（MEK抑制剂）在iCCA患者中显示持续的临床响应[37]，在33例（32例可评估）CCA患者中（NCT02034110）ORR为41%，54%的患者缓解持续时间不小于6个月，mPFS为7.2个月，mOS为11.3个月[38]。

表5 BRAF抑制剂在胆管癌适应证上的研究进展[13]Table 5 Research progress of BRAF inhibitor in cholangiocarcinoma indications [13]

4 其他

除以上提及的，仍有一些CCA相关靶点处于早期研究中。对含有乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变的CCA患者临床实验进行回顾性分析，使用聚ADP核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂的4例患者中，其中1例mPFS可达到42.6个月[39]。其他PARP抑制剂，如尼拉帕利和奥拉帕里布目前正在对含有异常DNA修复基因突变的CCA患者中进行疗效评估（NCT04042831、NCT03207347）。

Janus激酶 (Janus kinase，JAK)/STAT的异常激活在约50%的CCA患者中可以被观察到，STAT3的过度激活在iCCA患者中更为常见[40]。SphK-2抑制 剂Opaganib（Yeliva®，ABC294640），可以抑制STAT3的磷酸化激活，在Ⅰ期临床试验（NCT01488513）中初步显示出对CCA的阳性疗效。Opagani单用治疗晚期CCA的单臂Ⅱa期研究（NCT03377179）已达到预先设定的疗效目标（即12例患者中至少有1例响应），目前正在进行Opagani单用或联用硫酸羟基氯喹的入组及疗效评估。

在iCCA和eCCA患者中均发现了cMET的扩增和过表达，且其与生存周期的缩短有关[41]。但cMET抑制剂单药的临床疗效不佳[42]，与化疗药物（吉西他滨）联用似乎更有希望[43]。

5 结语

吉西他滨联用顺铂依旧是临床CCA的一线标准治疗方案，该疗法的患者mPFS小于1年。越来越多的证据表明，针对CCA，特别是iCCA方向，临床涌现了更多的小分子靶向疗法的相关研究，如靶向FGFR2、IDH1/2、NTRK等。2020年，培米替尼获批成为全球首个明确用于治疗CCA的药物，突破了CCA多年“零靶向药物”的困境。NTRK也成为NCCN指南新增的检测基因之一，让具有该靶向基因突变的患者有药可用。总览中国CCA临床实验进展（Ⅰ/Ⅱ期），目前大多数为FGFR抑制剂，包括和记中国医药科技有限公司的HMPL-453、广东众生药业股份有限公司的ZSP1241以及培米替尼和E7090等。然而也需要关注随着靶向药物的临床使用而带来的耐药性问题。相信随着篮式实验的推广以及测序手段的发展，不久的将来，会有更多的靶向药获批用于CCA患者，大幅提高患者的生存获益。