慢阻肺应用其他药物时需要注意的问题

邬时民

稳定期的慢性阻塞性肺疾病患者一般不需要应用抗菌药物。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，由于多数急性加重的诱因为细菌感染，有必要进行抗感染治疗。慢性阻塞性肺疾病急性加重，并伴有发热、痰量增多或出现脓性痰，是应用抗菌药物的指征。

慢性阻塞性肺疾病急性加重时，病情变化快，有一定危险性，患者必须及时到医院诊治，切不可自行用药解决。医生会结合慢性阻塞性肺疾病急性加重常见的致病菌、当地的常见致病菌和耐药趋势以及患者病情的严重程度，分级选择慢性阻塞性肺疾病急性加重患者初始阶段抗菌药物。轻、中度慢性阻塞性肺疾病急性加重，通常主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，一般可选用青霉素、β内酰胺类、大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物等，且通常可以口服治疗。对于重度和极重度慢性阻塞性肺疾病急性加重，除上述细菌外，尚需考虑其他细菌感染，如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等，需使用更强效的抗菌药物。对于初始治疗无效者，在经验用药之外，需要通过留取痰、血液做相应的检查，如痰培养、痰涂片找病菌，血常规等，病情复杂时甚至需要进行纤维支气管镜等检查，以积极寻找感染病原体并完成药敏试验，根据药敏结果调整抗菌药物治疗。

此外，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通常会应用激素及广谱抗菌药物，易继发深部真菌感染。因此，对于这些患者，医生一方面会密切观察真菌感染的征象，必要时做真菌方面的检查，及时防治真菌感染;另一方面会尽量减少广谱抗菌药物及激素的应用的时间，减少真菌感染的风险。

如何使用激素？

1.疾病急性加重期

慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常见原因是气管、支气管感染，包括病毒、细菌感染，患者常常表现为呼吸困难加重、痰量增加和出现脓性痰。因此，慢性阻塞性肺疾病急性加重期的主要治疗措施包括吸氧，使用抗菌药物、支气管扩张药和激素。

慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期使用激素的主要给药途径为口服或静脉滴注，激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40毫克/天，连续服用10～14天后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药;也可以静脉给予甲泼尼龙40毫克/天，3～5天后改为口服，对于症状严重的患者，可适当增加剂量。

2.疾病稳定期

有部分慢性阻塞性肺疾病患者稳定期需要长期规律使用吸入激素（适用于FEV1占预计值低于50%，且每年急性加重多于2次的慢性阻塞性肺疾病患者），吸入激素应该联合长效β2受体激动剂一起使用，它们联合应用较分别单用的效果好，可以相互增强对方受体的敏感性。目前已有沙美特罗替卡松粉吸入剂和布地奈德福莫特罗粉吸入剂两种联合制剂。FEV1占预计值低于50%的患者规范吸入激素和长效β2受体激动劑，能改善症状和肺功能，提高生活质量，减少急性加重频率。不推荐对慢性阻塞性肺疾病患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。因为长期使用糖皮质激素可引起一系列不良反应，且严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要包括血压升高、类固醇型糖尿病或原有糖尿病加重、骨质疏松、诱发或加重各种感染、肥胖、皮肤变薄或出现紫纹等。在用药期间应提高对这些不良反应的警惕性，一旦出现，应及时调整用药，并采取相应的治疗措施。

慢性阻塞性肺疾病患者不管是稳定期还是急性加重期，都有多种药物可供选择，即使是同类药物之间也有药动学、药效学上的差异，因此具体选用什么药物请到医院呼吸科就诊，听从医生建议。

要慎用镇咳药

慢性咳嗽、咳痰是慢性阻塞性肺疾病患者最常见、最主要的两大症状，很多病人为了减轻咳嗽症状，会去药店买一些镇咳药服用。但对于慢性阻塞性肺疾病患者来说，此举很可能加重病情，甚至会带来生命危险。

咳嗽、咳痰通常是慢性阻塞性肺疾病患者的首发症状，病情初期，咳嗽呈间歇性，晨间尤其明显，夜间或有阵咳或排痰。随着病情的发展，咳嗽咳痰症状将愈发频繁，尤其在吸烟或接触粉尘后咳嗽将加剧。对于慢性阻塞性肺疾病患者来说，咳嗽可能会让人难受，严重的会影响休息，但它却是一种保护性的反射动作，它能清除呼吸道中的异物及分泌液，从而保持呼吸道的通畅和清洁。

慢性阻塞性肺疾病患者如服用镇咳药，不利于痰的引流，而痰中常有大量病原微生物，往往造成呼吸道感染不易控制。尤其要引起注意的是，痰液潴留于气道内，还会使呼气阻力增加，有时会诱发呼吸衰竭、肺性脑病，严重的甚至会造成昏迷。年老体弱的患者有时会因痰堵而窒息，如处理不及时就会危及生命。因此，慢性阻塞性肺疾病患者应谨慎使用镇咳药。

慢性阻塞性肺疾病患者减轻咳嗽、咳痰症状应该从去除病因方面入手，如避免呼吸道感染、戒烟等。有吸烟史、常接触粉尘者都属于慢性阻塞性肺疾病的高危人群，在出现相关症状时要及时排查，以便及早发现。

多种药物联合治疗

慢性阻塞性肺疾病治疗常用的药物有很多种，如β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、糖皮质激素及化痰止咳药物等。不同种类的药物的作用机制不同，当这些药物以合理的方式联合应用时，有可能使药物的正向作用叠加，互相补充，并有可能减少不良反应。对于慢性阻塞性肺疾病的联合用药，应根据病情严重程度进行选择，并在随后的治疗过程中根据患者对药物的反应进一步调整。

目前对于慢性阻塞性肺疾病的患者，风险大的C组及D组患者（慢阻肺全球策略2011年版从多维角度，综合了患者的临床症状、肺功能异常、未来急性加重风险和合并症情况，并根据不同的危险分层，将患者分为A、B、C、D组），首选吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂，或长效抗胆碱能药物单用;也可以选用长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂、吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂等方案。具体应用何种方案，应由医生根据患者的具体病情选择。患者则需要定期随诊，配合医生调整、修正用药方案。

编辑：迟昊  XuDaPing123@163.com