结核病患者营养状况调查分析

刘梦文 殷春杰 肖开提·米吉提 王泉许苗 王倩 艾克塔古丽·安外尔江 肖辉

近年，与结核病相关的死亡人数虽有所减少，但其仍然是全球范围内重要的死亡原因，也是单一传染源(排在HIV/AIDS之上)的主要死因[1]。结核病患者中普遍存在营养不良，据世界卫生组织(WHO)2019年全球结核病报告显示，2018年估计有1000万(900万～1110万)人患结核病，其中估计有230万结核病病例可归因于营养不良[1]。结核病与营养之间存在着复杂的内在联系，营养不良可增加患者治疗失败、死亡和获得性耐药等风险[2,3]，尤其是耐药结核病的发展会使得结核病疫情的控制现状更加严峻，是导致结核病流行的众多因素之一。本研究收集了结核病患者与对照组的营养相关指标检测结果，初步了解该群体的营养状况，为开展营养支持提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选择2018年至2019年期间，在乌鲁木齐某医院住院确诊的维吾尔族结核病患者为病例组，另选同期进行健康体检的同民族人群为对照组，自愿签署知情同意书后作为本研究调查对象。

1 纳入标准

病例组：1)根据卫生部发布的国标WS 288-2017《肺结核诊断标准》[4]综合分析诊断为肺结核的患者；2)父母均为维吾尔族；3)菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群且有17种抗结核药物敏感性试验报告结果。

对照组：1)通过健康体检确认为T细胞斑点试验阴性的个体；2)父母均为维吾尔族。

2 排除标准

1)经鉴定符合非结核分枝杆菌肺病；2)患有影响营养状况的重大疾病者：包括肿瘤患者、器官移植等；3)不同意参加研究的患者。

二、调查方法

收集研究对象本次入院后的首次营养相关指标检测结果及结核患者的抗结核药物耐药结果。

1 实验室检测

结核分枝杆菌的菌种鉴定和药物敏感性检测使用珠海市银科医学工程股份有限公司生产的分枝杆菌药敏检测试剂盒(培养法)，该试剂盒采用的微孔板药敏检测技术，试验药物包括链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(Lfx)和阿米卡星(Am)等17种一线和二线抗结核药物。

营养相关指标包括血红蛋白(Hb)、全血红细胞计数(Rbc)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glob)、白/球比(A/G)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白(HDL-C)，检测通过BS-2000全自动生化分析仪完成。

2 判定标准

对患者进行入院后首次营养相关疾病评价[5]：贫血：男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L；低蛋白血症：Alb<35 g/L；高胆固醇血症：TC>5.18 mmol/L；高甘油三酯血症：TG>1.7 mmol/L；高密度脂蛋白偏低：HDL-C≤0.9 mmol/L。

按耐药状况，结核病可分为非耐药结核病和耐药结核病[6]，耐药结核病又分为单耐药结核病(MR-TB))、多耐药结核病(PDR-TB))、耐多药结核病(MDR-TB)、准广泛耐药结核病(Pre-XDR-TB)、广泛耐药结核病(XDR-TB)和利福平耐药结核病(RR-TB)六种类型[7]。

3 质量控制

1.通过EPIDATA软件进行数据录入前，对问卷完成CHECK命令，包括限制数据位数、小数点位数和逻辑跳项等。

2.数据录入由经过培训的研究人员采用双录入法进行录入，录入完成后对两份数据库进行逐项核对，避免数据的遗漏或者错误。若核查时出现不一致的情况，需要对原始病历信息进行核对。

3.由工作经验丰富的检验医师对标本进行实验室检测，严格遵守检测程序，防止因操作不当而引起感染或影响实验结果的准确性。

4 数据处理

总耐药检出率=对任一抗结核药物耐药的患者人数/进行药物敏感性试验的患者总人数×100%；敏感检出率=对17种抗结核药物均敏感的患者人数/进行药物敏感性试验的患者总人数×100%。

结 果

一、病例组和对照组营养状况对比分析

1 病例组和对照组的一般情况

病例组共纳入362例，其中男性148例，女性214例，年龄14～87岁，中位数52(29～64)岁；对照组405例，其中男性177例，女性228例，年龄13～88岁，中位数54(29～68)岁。病例组与对照组在性别和年龄方面比较差异无统计学意义(χ2=0.622，z=-1.236，P值均>0.05)，具有可比性。所有研究对象相互之间无血缘关系。

2 病例组和对照组营养相关指标水平分析

结核病患者Hb、TP、Alb、A/G比、TC、TG和HDL-C水平均低于对照组，Glob水平高于对照组，差异有显著统计学意义(P值均<0.01)；结核病患者Rbc水平高于对照组，差异有统计学意义(P值<0.05)(见表1)。

表1 病例组和对照组营养相关指标水平分析

3 病例组和对照组营养相关疾病分析

与对照组相比，结核病患者贫血率和低蛋白血症率高于对照组，高甘油三酯血症率低于对照组，高密度脂蛋白偏低率高于对照组，差异有显著统计学意义(P值均<0.01)，两组间高胆固醇血症率差异无统计学意义(P值>0.05)(见表2)。

表2 病例组和对照组营养相关疾病分析

二、362例结核病患者营养状况病例分析

1 结核病患者总体耐药情况

362例结核病患者中，男女性别比为0.69 ∶1；初治结核病患者有184(50.8%)例，复治患者178(49.2%)例；抗结核药物敏感性试验阴性者226例，敏感检出率为62.4%；耐药结核病患者136例，总耐药检出率为37.6%，单耐药率为11.0%(40/362)，多耐药率8.6%(31/362)，耐多药率16.9%(61/362)，准广泛耐药率6.1%(22/362)，广泛耐药率1.1%(4/362)，利福平耐药率22.7%(82/362)，耐多药患者中广泛耐药结核病患者所占比例约为6.56%；对一线抗结核药物耐药率36.5%(132/362)，二线药物耐药率为22.7%(82/362)；耐药率位于前五位的抗结核药物分别是异烟肼(96/136)、利福平(82/136)、链霉素(72/136)、利福喷丁(70/136)和利福布汀(61/136)。

2 耐多药结核病患者营养相关指标水平分析

依据对抗结核药物的不同耐药程度，结核病患者可分为耐多药组和全敏组，两组营养相关指标平均水平均高于正常范围最小值，两组间营养相关指标水平差异均无统计学意义(P值>0.05)(见表3)。

表3 耐多药结核病患者营养相关指标水平分析

3 耐多药结核病患者营养相关疾病分析

耐多药结核病患者的贫血率和低蛋白血症率分别是37.7%和73.8%，高胆固醇血症率、高甘油三酯血症率和高密度脂蛋白偏低率分别是9.1%、3.6%和60.0%；与抗结核药物全敏的结核病患者相比，耐多药组的低蛋白血症率高于全敏组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组贫血率、高胆固醇血症率、高甘油三酯血症率和高密度脂蛋白偏低率差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 耐多药结核病患者营养相关疾病分析

讨 论

营养不良是世界范围内最常见的导致免疫功能减弱或丧失的原因，在发展中国家，营养不良可能导致很大比例的传染病死亡[8]。我国是全球结核病高负担国家之一，2018年全球估算3.4%的新患者和18%的复治患者是耐多药结核病(MDR-TB)/利福平耐药结核病(RR-TB)，中国MDR-TB/RR-TB发病数位列全球第二[1]，耐药结核病的防控依然是我国结核病控制的难点和重点问题。研究表明[1, 3, 9]，大多数结核病患者的营养状态较差，且营养状况作为重要因素影响着结核病的发生、发展、再激活和治疗结果。因此，关注结核病患者的营养状况对缩短结核病病程有重要意义。

调查结果显示，结核病患者Hb、TP、Alb和A/G比水平均低于对照组，且低蛋白血症率和贫血率显著高于对照组。严重营养不良者常常伴随血清甘油三酯明显降低,高密度脂蛋白也低下[10]，本研究结果显示，结核病患者高密度脂蛋白偏低率显著高于对照组,说明结核病患者营养不良程度严重，与李承坤[11]报道一致。同时，高密度脂蛋白作为心血管疾病发生的保护因素，这是否会使结核病患者罹患心血管疾病的可能性增加还有待进一步研究[11]。

研究对象总耐药检出率为37.6%，低于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告的总耐药率42.1%[12]；耐多药结核病(MDR-TB)患者占比16.9%，MDR-TB患者中广泛耐药结核病(XDR-TB)患者所占比例约为6.56%，略高于全球水平(6.2%)[1]。MDR-TB流行形势依然严峻，MDR-TB患者具有病情严重、治疗药物多、总疗程长(一般为24个月)、营养状况较差和治疗失败多见等特点[13]。本文对MDR-TB患者和抗结核药物全敏患者进行营养相关指标水平分析发现，两组间营养相关指标水平差异均无统计学意义，分析阴性原因可能与两组患者病程不均衡有关[13]；对MDR-TB患者进行营养相关疾病分析发现，MDR-TB患者低蛋白血症率高于全敏组，差异具有统计学意义，这可能与MDR-TB患者病灶范围分布广、疗程长和药物不良反应多等[13]有关。由于MDR-TB自身疾病的特点使得患者营养不良程度更为严重，营养不良又可能使病情进一步恶化导致治疗失败，因此，建议在MDR-TB患者治疗过程中，着重注意低蛋白血症的发生，尽早开展个性化营养评估和管理，包括饮食咨询和营养干预，以防止营养不良对治疗结果的不良影响。

综上，结核病患者的营养不良较普遍，尤其MDR-TB患者的营养不良程度更为严重。营养不良是影响结核病患者治疗效果的重要因素，与抗结核治疗方案的不规范、患者用药不规律同为发展成耐药结核病的主要原因。因此，建议针对结核病患者尽早开展营养评估和管理，为合理营养支持提供参考依据。

本研究的不足之处在于只是对结核病患者现阶段的营养状况进行了评价，缺少从病程初期开始的多阶段跟踪评价数据，无法确切说明营养不良是导致患者进展为耐药结核病的原因。此外，MDR-TB患者病例数较少，与抗结核药物全敏组患者在病程方面不均衡，无法了解两组病程是否有差异及其对MDR-TB患者营养不良的贡献度。