四维盆底超声在电刺激联合生物反馈结合盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁疗效评估中的价值

王娅菊，付 航，杨汝丽，刘 萍，谭 艳

（云南省玉溪市妇幼保健院①医学影像中心，②产科，云南 玉溪 653100）

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在大笑、喷嚏及咳嗽等引起腹压增高时，尿液不自主流出尿道的现象，是临床常见的一种女性盆底功能障碍性疾病［1］。有资料［2］显示，我国成年女性SUI的患病率高达18.9%。目前，SUI 的诊疗技术发展较成熟，电刺激联合生物反馈在盆底功能障碍的治疗中得到广泛应用。盆底肌锻炼是中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组强烈推荐用于SUI 治疗的一线保守方法。前盆腔为女性尿失禁病变主要部位，目前主要通过盆底肌力测试、症状程度改善和尿垫实验等对康复效果进行评价，但对盆底超声在产后康复疗效评估内容较少。笔者探讨四维盆底超声在电刺激联合生物反馈盆底肌锻炼治疗SUI 患者疗效评估中的价值，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年10 月至2020 年4 月我院收治的60 例SUI 患者为研究对象，均为女性，年龄22～38 岁，平均（30.26±2.14）岁；其中，轻度25例，中度30 例，重度5 例。纳入标准：①符合中华医学会妇产科学分会制定的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》［3］中关于SUI 的诊断标准；②咳嗽、喷嚏、大笑导致腹腔压力增大时，出现不自主漏尿症状；③临床资料完整，依从性较好；④经医院医学伦理委员会审核批准，均签署知情同意书。排除标准：①此前接受过手术和/或药物治疗者；②合并膀胱颈梗阻和/或盆腔脏器组织脱垂；③孕妇及哺乳期妇女；④精神异常者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 电刺激联合生物反馈 采用法国Phenix UBS4型神经肌肉电刺激治疗仪，输出电流0～100 mA，刺激频率2～100 Hz，刺激波宽50～400 μs。患者治疗前排空膀胱，仰卧位，将阴道电极轻轻插入阴道，参考电极贴于髂骨，贴上腹部电极，以判断Kegel 运动的准确性。

电刺激：从0 mA 开始调整电流强度和频率，逐步增加至患者能感受到电流刺激，但无不适感时再增加5 Hz，以达到患者能承受的最大强度；慢肌（Ⅰ类肌纤维）电刺激频率8～32 Hz，快肌（Ⅱ类肌纤维）电刺激频率20～80 Hz，每次30 min，每周2 次。

生物反馈：根据Glazer 盆底表面肌电评估法评估盆底快肌、慢肌状况，由评估结果及尿失禁情况选取恰当的生物反馈治疗模块。每次30 min，每周2 次。

1.2.2 盆底肌锻炼 在专科医师的指导及督促下进行盆底肌锻炼。家庭康复器训练每天1 次，每次20～30 min，从轻到重依次训练，直到5 个阴道哑铃全部训练完毕，并记录每天锻炼情况。嘱患者取平卧位、坐位或站立位进行肛门收缩上提（缩肛运动），紧闭尿道，持续≥3 s，松弛休息2～6 s，连续15～30 min，每天3 次；或每天150～200 次缩肛运动，并同时进行间断排尿训练，即在每次排尿时使尿流减缓或停顿，做分节弯腰等动作增加腹压使盆底肌收缩。所有患者均持续锻炼3 个月。

1.2.3 四维盆底超声检查 使用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断系统进行经会阴四维盆底超声检查，患者取截石位，采用RM6C 型超声探头，频率4～8 MHz，扫描深度7.0～9.0 cm，扫描角度90°，容积获得角度85°。检查前嘱患者排空大便，膀胱适度充盈（＜50 mL），探头套无菌套保护，涂抹足量耦合剂，使其完全黏附于会阴部，清晰显示盆底正中矢状切面，包括肛直肠角、尿道、肛管、阴道、直肠及耻骨联合等。先采用二维超声动态观察静息状态与Valsalva 状态下的盆底功能与结构，再使用四维成像系统采集静息状态与Valsalva 状态下图像。盆底肌锻炼3 个月后再次行经会阴四维盆底超声检查。

1.3 观察指标 治疗前后记录患者肛提肌裂孔面积、裂孔左右径、肛提肌厚度、膀胱颈移动度、膀胱尿道后角及尿道内口漏斗形成率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后肛提肌各超声参数比较 治疗前后肛提肌厚度、裂孔左右径及面积比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1，图1）。

表1 治疗前后肛提肌各超声参数比较（）

表1 治疗前后肛提肌各超声参数比较（）

2.2 治疗前后膀胱颈移动度及膀胱尿道后角比较治疗前后膀胱颈移动度及膀胱尿道后角比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

表2 治疗前后膀胱颈移动度及膀胱尿道后角比较（）

表2 治疗前后膀胱颈移动度及膀胱尿道后角比较（）

2.3 治疗前后尿道内口漏斗形成率比较 治疗前尿道内口漏斗形成率为70.00%（42/60）；治疗后为25.00%（15/60）；治疗前后比较差异有统计学意义（χ2=14.266，P＜0.001）（图2）。

3 讨论

SUI 是一种最常见的女性盆底功能障碍性疾病，其发病率高但就诊率低，严重影响患者的生活质量。盆底支撑结构及功能发生改变是造成SUI 发生的主要因素之一，肛提肌是盆底结构中最重要的肌群，主要起支撑作用，由耻骨直肠肌、髂尾肌及耻骨尾骨肌组成。女性盆底肌肉对子宫、膀胱等重要盆腔脏器起支持及承托作用，对排尿、排便有控制作用，可维持阴道紧缩度［4］。目前，关于SUI 的发病机制还存在争议，盆底肌肉抗拉强度、尿道阻力等可直接影响尿控功能，盆底肌肉抗拉强度的作用最为重要［5］。电刺激联合生物反馈可有效舒缩尿道口，通过刺激盆底肌、括约肌，促进盆底肌力恢复，降低过度疲劳，提升肌力，改善盆底肌活动状态，达到康复治疗的目的［6］。盆底肌锻炼是通过盆底肌肉群的反复自主舒张收缩，增强肌肉张力，以提高其抗拉强度，从而达到对SUI 预防、治疗的一种训练方法。

以往多以临床症状的改变对SUI 的疗效进行评估，其主观性较强。四维超声技术是近年来发展成熟的一项新的超声检查技术，临床应用广泛。四维盆底超声检查能对盆底功能及结构的改变进行观察，可在静息状态与Valsava 状态下获取盆底实时三维图像，肛提肌裂孔正常为类菱形或类椭圆形，而SUI 患者的肛提肌裂孔形态为椭圆形或类圆形，呈八字形强回声，左右侧耻骨支及耻骨联合位于肛提肌裂孔的最前方，两侧缘和后缘为高回声耻骨内脏肌，左右对称，后方绕过直肠并紧贴直肠两侧［7］。膀胱尿道后角开放与膀胱颈移动度增大、尿道内口漏斗形成率上升的主要原因为妊娠期间体内激素水平的变化，诱发盆底组织胶原形态和含量改变，尤其是阴道分娩对盆底支持结构伤害更大，可出现尿道、膀胱颈支持结构松弛症状［8］。本研究表明，治疗后，肛提肌明显增厚，肛提肌裂孔左右径和面积明显缩小，膀胱颈移动度及膀胱尿道后角明显减小，尿道内口漏斗形成率明显降低。

综上所述，四维盆底超声检查对于电刺激联合生物反馈盆底肌锻炼治疗的SUI 患者，评估效果理想，有一定的应用价值。

图1 女，29 岁，顺产后出现压力性尿失禁2 个月 图1a 治疗前盆底超声检查示，肛提肌裂孔扩张，面积26.0 cm2 图1b 治疗3 个月后复查盆底超声，肛提肌裂孔明显缩小，面积16.0 cm2 图2 女，38 岁，压力性尿失禁2 年 图2a 治疗前盆底超声检查示，膀胱后角开放，尿道内口漏斗形成（白色图标），膀胱明显膨出 图2b 治疗3 个月后复查盆底超声示，膀胱后角开放，尿道内口关闭（白色图标），轻度膀胱膨出