兰州市家庭医生签约服务开展现状研究∗

白润娟，陈佳琦，张晓岚，李 芳，张德娟

1 甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州730000；2 甘肃省中医院

家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务［1］。实践证明，实施家庭医生签约服务是现阶段保障居民健康的主要途径之一，是促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序的重要途径［2］。甘肃省于2013年7月至2014年6月在每个市、州各选择1～2 个乡村卫生服务一体化管理、基本药物制度实施较好的县（市、区），先行开展乡村医生签约服务试点工作，及时总结经验，完善政策，2014年7月，各地在试点基础上全面推开［3］。本调查旨在了解兰州市家庭医生签约服务现状和影响因素，对其进行分析，提出针对性建议和对策，为政策制定和后续相关研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取兰州市4 个区（城关区、安宁区、西固区、七里河区），每个区选6～10 个业务开展良好的社区卫生服务机构，最终选定6 个社区卫生服务中心，27 个社区卫生服务站作为社区调研地。将社区卫生服务机构的就诊居民作为需方调查对象，将其医护人员作为供方调查对象。

1.2 研究方法本研究根据地区特点结合文献编制《兰州市家庭医生签约服务——社区居民调查问卷》《兰州市家庭医生签约服务——社区医护人员调查问卷》，进行问卷调查，问卷内容包括：社区居民基本情况、医护人员基本情况、居民对家庭医生签约服务需求情况、家庭医生签约服务知晓情况等。社区居民调查问卷由社区卫生服务机构护士安排，患者自愿，在指定候诊区域采取一对一问答的方式填写；社区医护人员调查问卷由社区卫生服务机构相关管理者安排填写。共发放社区居民调查问卷866份，回收812份，有效回收率为93.8%（812/866）；发放社区医护人员调查问卷217份，回收212份，有效回收率为97.7%（212/217）。

1.3 质量控制本研究所用调查问卷是在文献研究及专家咨询的基础上，通过预调研后根据实际情况调整个别问题后设计而成。问卷调查由经过培训的专业调查员协助完成，采取双盲录入，以保证数据质量。

1.4 统计学方法使用Epidata 3.1 双录入数据，采用SPSS 20.0软件进行一般描述性分析。

2 结果

2.1 社区居民基本情况本调查812 例社区居民中男367例（45.2%），女445例（54.8%）；年龄≤20岁5 例（0.6%），21～39 岁287 例（35.3%），40～59岁252 例（31.0%），≥60 岁268 例（33.0%）；文化程度为小学及以下66例（8.1%），初中237例（29.2%），高中/中专224例（27.6%），大专183例（22.5%），本科及以上102 例（12.6%）；家庭月收入＜2000 元108 例（13.3%），2001～4000 元427 例（52.6%），4001～6000 元228 例（28.1%），＞6000 元49 例（6.0%）；未患慢性疾病者406例（50.0%），患1种慢性病者246 例（30.3%），患两种及以上慢性病者160例（19.7%）。

2.2 社区医护人员基本情况212 名社区医护人员中女175人（82.5%）；21～39岁182人（85.8%）；大专学历114人（53.8%）；初级职称165人（77.8%）；社区工作时间＜5年144人（67.9%）；月收入＜3000元145人（68.4%），见表1。

表1 兰州市部分社区医护人员基本情况

2.3 家庭医生签约团队角色分布情况参与问卷调查的212 名医护人员中加入兰州市家庭医生签约服务团队的有174 人（82.1%）。在角色分布上，全科医生21人（12.1%）；护理人员68人（39.1%）；公共卫生人员72人（41.4%）；专科医生6人（3.4%）。

2.4 社区居民家庭医生签约情况及知晓情况812例居民中已签约502 例（61.8%），未签约310 例（38.2%）。对于家庭医生服务知晓情况，签约社区居民知道家庭医生姓名者442 例（88.0%）；知道联系方式者377 例（75.1%）；知道转诊上级医院流程者163例（32.5%）。

2.5 社区居民愿意签约与未签约家庭医生的原因调查的812名居民中，其中愿意签约家庭医生的有759人，原因依次是体检更方便占45.6%（346/759）；看病更方便占43.2%（328/759）；以后有固定的医生看病占39.9%（303/759）；对慢性病患者主动安排预约复诊、随访占29.2%（222/759）；为行动不便的老人提供上门服务占26.2%（199/759）；转诊更方便占21.6%（164/759）；大家都签了、随大流占6.3%（48/759）。

社区居民未签约家庭医生的原因依次是家庭医生技术不高,服务效果不好占32.9%（102/310）；社区就诊条件不好占30.3%（94/310）；药物种类不全占29.0%（90/310）；不知道不了解占26.8%（83/310）；担心签约后不能到其他机构看病占22.6%（70/310）；担心签约后费用会提高占14.5%（45/310）；没有需求占12.3%（38/310）；签约后应该没什么变化占11.0%（34/310）。

2.6 社区居民了解家庭医生签约服务途径居民了解家庭医生签约的途径依次是经社区卫生服务人员介绍、居委会宣传、报刊电视媒体、亲戚朋友推荐，见图1。

图1 兰州市居民了解家庭医生签约服务途径占比

2.7 兰州市家庭医生签约服务实施困难原因本调查结果显示，兰州市家庭医生签约推行困难的原因居前3位的依次为居民就医观念不正确,对家庭医生的需求和期望不切实际占52.8%（112/212）；配套政策不完善(医保、支付方式等政策)占42.0%（89/212）；政策宣传不到位,居民了解程度低占40.6%（86/212）。见表2。

表2 兰州市家庭医生签约服务实施困难原因

3 讨论

3.1 强化家庭医生团队综合实力，提高居民对家庭医生的信任度本研究结果表明，居民未签约家庭医生的主要原因是家庭医生技术不高，服务效果不好（32.9%），可能与以下原因有关：首先，兰州市家庭医生签约服务团队在角色分布上全科医生数量较少，仅占12.1%。在我国，依托全科医生的家庭医生制度不仅是优化医疗卫生资源配置的客观要求，也是基层医疗服务模式转变的重要措施［4］。然而，家庭医生制度在国内快速发展的同时却面临着全科医生数量短缺的问题，导致该现象的主要原因是全科医生收入是传统的同岗同酬制，且月收入远低于专科医生月收入［5-6］。因此要建立与胜任力相匹配的全科医生薪酬激励机制［7］，吸引更多的人才加入到全科医生的队伍中。其次，兰州市社区医护人员的学历和职称以大专（53.8%）和初级（77.8%）为主，低学历与低职称现状成为社区医疗卫生发展的关键瓶颈之一，同时也是患者对社区医护人员信任度低的原因之一。因此，要加强人才培养，邀请三甲医院专家下基层进行指导，同时定期派社区医护人员外出进修学习以提升其专业技术和专业知识水平。最后，医疗硬件设施的配备也会影响家庭医生服务团队的综合实力，因此，政府应加大社区卫生服务机构的投入，完善配套设施，使居民在社区医疗服务各个方面真正受益，从而提高社区居民对家庭医生的信任度。

3.2 加大宣传力度，彻底贯彻和落实家庭医生签约服务相关政策本研究结果表明，已签约家庭医生的居民中，知道转诊上级医院流程者占32.5%，同时，参与问卷调查的部分居民未签约家庭医生的原因是不知道不了解相关政策，所以要提高居民对家庭医生签约服务相关政策及内容的知晓度。因此必须做好宣传工作，使服务对象知晓和了解服务。如可以利用“5.19”家庭医生日，组织“我与家庭医生有个约定”主题活动，通过基层好声音、讲故事、影响身边的人等系列宣传活动，宣扬典型，强化居民对签约家庭医生的意识，提高知晓率和参与度［8］。针对居民签约家庭医生作用不清楚的现象，宣传中要注意提炼，形成简单明了、通俗易懂的主题，让居民很快熟悉并了解家庭医生的作用，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率［9］。

3.3 推进社区信息化建设，提高工作效率本研究结果表明，居民了解家庭医生签约服务的途径主要是经社区卫生服务人员介绍，其次是经居委会宣传、报刊电视媒体、亲戚朋友推荐等。随着家庭医生签约服务的逐步推进，社区卫生服务机构的工作量越来越大，此时，信息化建设对社区卫生服务机构发展显得尤为重要。家庭医生签约服务应与时俱进，增加云服务，方便社区居民健康信息的高效传导，为社区居民提供及时、有效、准确的信息，有效提高工作效率，提高资源利用度。

3.4 设计个性化签约服务包，出台惠民政策，提升居民的获得感本研究结果表明，兰州市家庭医生签约推行困难的主要原因是居民就医观念不正确,对家庭医生的需求和期望不切实际，其次是配套政策不完善(医保、支付方式等政策)、政策宣传不到位,居民了解程度低、缺乏有针对性的服务包和优惠服务等。所以，当前家庭医生签约服务应针对不同人群，设计个性化签约服务包，定制多样化签约服务内容以满足不同人群需求，如慢性病患者的延长处方、康复指导、家庭病床服务等[10]；提供多种签约方式以供选择，如单位集体签约、家庭签约、按病种签约等[11]。为吸引更多的居民与家庭医生签约并建立稳定签约关系,建议政府出台以医疗保险制度为支撑的一揽子惠民政策,如结合实际情况降低医保起付线、扩展基本用药目录、提高转诊报销比例、简化报销流程、购买签约服务包等,充分发挥医疗保险制度的杠杆作用和支撑作用,吸引更多的居民签约并下沉社区就诊,为促进家庭医生制度的良性发展提供动力[12]。

本研究分析了兰州市家庭医生签约服务现状及其影响因素，提出了针对性建议和对策，为政策制定和后续相关研究奠定了基础。但本调查只针对兰州市部分地区，样本具有一定局限性，由于不同地区家庭医生服务的开展情况有差异，因此进一步深入研究还需扩大样本范围。