1例Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术中封闭左锁骨下动脉的安全性观察

梁建豪 方青波 慈红波 管 圣 戈小虎

新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830001

Dake等[1]报道使用支架型移植物腔内治疗Stanford B型主动脉夹层患者并获得良好的临床疗效，随着经验积累和技术进步，目前胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）凭借其微创、安全、有效的特点已成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案[2]。但由于40%的 Stanford B型主动脉夹层患者主动脉近端锚定区不足[3]，需要覆膜支架向近端延伸并封闭左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）[4-5]。目前多项研究已证实单纯封闭LSA具有良好的安全性和有效性[6-8]，但应积极完善术前检查，详细了解患者情况，以免造成不良事件。本研究探讨1例Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR封闭LSA的安全性，以期为日后治疗提供依据，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，54岁，2020年9月22日以“肾功能异常8年，规律透析5年，双下肢疼痛1个月”为主诉收入新疆维吾尔自治区人民医院肾病科，完善心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血清离子、主动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）、胸腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）等相关检查后诊断为Stanford B型主动脉夹层和慢性肾功能不全。主动脉CTA明确Stanford B型主动脉夹层累及LSA（图1A），于2020年9月23日转血管外科治疗，计划2020年9月25日行TEVAR手术治疗。患者行全身麻醉后穿刺右股动脉，术中主动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）与CTA结果相符，仔细定位后于降主动脉预先置入24～80 mm限制性支架后再置入32～200 mm主动脉覆膜支架，支架近端定位于左颈总动脉开口远端并封闭LSA开口，再次行主动脉DSA未见明显内漏，延迟可见LSA少量返流（图1B），暂不处理。

图1 主动脉夹层及胸主动脉腔内修复术封闭左锁骨下动脉

术后透析时发现患者左上肢动静脉内瘘震颤明显减弱，尚可完成透析治疗，为避免单纯封闭LSA后左上肢动静脉内瘘失功，2020年9月27日行右上肢动静脉造瘘术。2020年11月10日（术后6周）来院复查，发现左上肢动静脉内瘘震颤良好，可规律透析使用，但透析时出现头晕、头痛等不适，考虑TEVAR术后左上肢存在椎基底动脉盗血，为缓解“盗血综合征”症状及TEVAR术后内漏等并发症的发生，于2020年11月15日行左上肢动静脉内瘘封闭术，手术顺利，术后使用右上肢动静脉内瘘规律透析至今。

2 讨论

目前TEVAR手术单纯封闭LSA的安全性和有效性已经得到了相关研究的支持[6-8]，但也有多项研究支持TEVAR封闭LSA后需重建其血运，因为重建LSA血运可以降低神经系统和上肢缺血等并发症风险[9-11]。Buth等[12]对606例患者的前瞻性研究中发现单纯封闭LSA是脊髓缺血的独立危险因素，在单纯封闭LSA的患者中有8.4%会出现神经系统并发症（截瘫或中风），而血运重建组中没有患者出现截瘫或中风。Huang等[13]汇总了包括2591例 患者在内的16项队列研究后发现，血运重建组和单纯封闭组的围手术期中风发生率分别为5.4%和7.8%，认为封闭LSA者应行血运重建。本研究从2010年1月至2020年12月共行TEVAR手术832例，其中783例患者术中单纯封闭LSA，术后均未出现中风、上肢缺血等并发症，这与多项研究结果类似[14-16]。Maldonado等[17]对1189例TEVAR手术患者的研究显示，伴有LSA血运重建的TEVAR手术与围手术期中风和心肺并发症的发生率显著增加有关，且与TEVAR术后血运重建相比，TEVAR术前LSA血运重建患者的围手术期并发症发生率较低。Delafontaine等[18]纳入了7773例TEVAR手术患者，其中6411例单纯封闭LSA，1362例行血运重建，血运重建组30 d病死率、中风和左上肢缺血发生率分别为8.8%、7.7%和11.7%，明显高于单纯封闭LSA组的6.8%、4.1%和8.6%。Hajibandeh等[19]总结分析了5项观察性研究共1161例患者，其中444例患者接受了LSA血运重建，其余717例患者仅单纯封闭LSA，两组患者的脊髓损伤、中风和病死率比较，差异无统计学意义。因此，TEVAR手术单纯封闭LSA是可行的，但结合本病例经验并复习相关文献后，对于以下情况应谨慎封闭LSA或重建LSA血运：（1）既往行左乳内动脉的冠状动脉搭桥术；（2）左上肢存在透析通路；（3）右椎动脉闭塞；（4）既往行开放或腔内腹主动脉修复手术。

TEVAR手术对于一般情况良好，未合并严重基础疾病的患者可以单纯封闭LSA而不必重建，而对于合并以上四种情况的患者术前应积极完善相关检查，仔细评估椎动脉血运、大脑Willis环及近端锚定区情况，急诊情况下若无法顺利完成术前评估，则可以通过术中对右侧椎动脉造影评估后循环情况，详细了解患者既往病史，谨慎封闭LSA，以免造成不良后果，如有必要应在TEVAR术前选择最有益于患者的个体化方案重建LSA血运[10,18]。