上肢与下肢人工血管动静脉内瘘通畅率及并发症的比较

张心蓝 赵 霞 胡良柱 孙 浩 刘杨东 傅麒宁

1 重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016 2 重庆医科大学附属第一医院金山医院普外科，重庆 401122 3 深圳大学平湖医院血管外科，广东 深圳 518111

血液透析通路是维持性血液透析患者的“生命线”，对于自身血管条件无法建立合适自体动静脉内瘘的患者，人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）是重要的替代方案。肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）指南建议，在建立血管通路时应优先考虑上肢[1]，但随着患者透析年限延长、既往颈部透析导管的滥用，出现上肢血管资源耗竭或中心静脉闭塞的患者增加，下肢AVG成为重要的替代方式。既往有文献指出，下肢AVG有良好的初级和次级通畅率，对于没有可用上肢血管进行手术的患者是一种合适的选择，但存在高感染率和严重的肢体缺血情况[2]。目前缺乏对下肢AVG和上肢AVG在通畅性及并发症方面进行直接对比的研究，故本研究对这一问题进行了初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年2月于重庆医科大学附属第一医院金山医院建立AVG，且至少有1年随访资料的患者。纳入标准：AVG建立在上肢或下肢；内瘘成功建立后随访至截止时间点。排除标准：AVG建立在胸壁等其他非上、下肢部位；随访信息不全及失访者。根据纳入、排除标准，共纳入127例患者，其中女性74例，男性53例；年龄20～89岁，平均（53.1±13.5）岁。建立上肢AVG 110例为上肢AVG组，流入道：肱动脉104例，近心端桡动脉6例；流出道：贵要静脉61例，腋静脉23例，肘正中静脉11例，肱静脉10例，头静脉4例，颈外静脉 1例。建立下肢AVG 17例为下肢AVG组，流入道：股浅动脉9例，股动脉8例；流出道：大隐静脉近心端13例，股浅静脉3例，股静脉1例。上肢AVG组患者女性比例低于下肢AVG组，术前透析时间短于下肢AVG组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者年龄、颈部置管史、吸烟史、饮酒史、基础疾病临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 上肢AVG与下肢AVG患者的临床特征

1.2 手术方式

两组患者手术采用局部麻醉或神经阻滞麻醉。根据术前超声评估及术中探查结果，分离显露相应动静脉，根据术前标记用隧道器做皮下隧道，置入人工血管，将人工血管末端适当裁剪后与动、静脉行端侧吻合，并置入皮下引流管。人工血管材料为Gore公司的锥形内支撑环人工血管。

1.3 观察指标

初级通畅率：自AVG成功建立至观察时间点未经任何干预（包括腔内治疗及开放性手术）仍维持AVG通畅患者的比例。次级通畅率：自AVG成功建立至观察时间点维持AVG通畅患者的比例。失功：因各种原因导致内瘘无法使用或移除内瘘。随访截止时间为2020年2月，随访时超声检查提示血管管径小于周围正常血管管径的50%，且伴有内瘘自然血流量＜500 ml/min、透析静脉压升高、透析充分性下降时，即为通路通畅欠佳，需进行手术干预。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症及术后干预情况

两组患者共发生血栓事件55次，其中上肢AVG组49次，下肢AVG组6次，首次发生时间分别为术后15.7个月和11.0个月。其中48次血栓事件考虑由狭窄继发，46次（95.83%）采用全腔内介入手段开通，成功率为100%；2次采用切开取栓。余7次血栓事件考虑与各种原因所致的低血压有关，均采用全腔内介入手段开通，成功率为100%。

单纯狭窄事件199次，临床表现均为回流静脉压异常，其中上肢AVG组169次，下肢AVG组30次，首次发生时间分别为术后12.5个月和12.1个月。处理方式均采用球囊扩张，成功率为92.35%，15例采用支架植入作为球囊扩张效果不佳时的补救措施。

在人工血管感染方面，上肢AVG组发生2例，下肢AVG组发生1例，临床表现均为内瘘周围皮肤红肿，皮温升高。上肢AVG组1例发生在术后13.8个月，除上述表现外，穿刺部位皮肤破损，创面可见渗液，考虑为人工血管全程感染，予以人工血管取出，并于对侧肢体建立新AVG；1例发生在术后42.3个月，考虑为局部感染，予以人工血管感染段部分切除及人工血管桥接，后续一直使用该通路透析。下肢AVG组1例发生在术后12.7个月，伴人工血管内血栓形成，穿刺部位可见肿块形成，脓液渗出，予以人工血管取出，并换为带涤纶套导管继续透析。

两组患者均各发生2例假性动脉瘤，上肢AVG组发生在术后5.7个月和10.8个月，下肢AVG组发生在术后14.0个月和26.7个月。其中2例位于动脉穿刺段，1例位于动脉吻合口，1例位于静脉穿刺段，处理方式均为假性动脉瘤切除术。两组患者该并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但考虑其中3例均与穿刺不当相关，而非上肢与下肢AVG本身差异所致。

两组患者均未发生需要治疗的血液透析通路相关肢体远端缺血、高流量心力衰竭、血肿等其他并发症。围手术期病死率为0%，上肢AVG组中1例患者于术后2.5个月死亡，下肢AVG组随访过程中未出现死亡病例。上肢AVG组腔内介入治疗人均年次数为0.79次，下肢AVG组为0.91次。

2.2 术后通畅率的比较

术后随访时间13.2～46.6个月，平均（24.1±10.4）个月。两组患者术后6、12、18、24个月的初级通畅率及次级通畅率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2、表3）

表2 上肢AVG与下肢AVG组患者初级通畅率的比较（%）

表3 上肢AVG与下肢AVG组患者次级通畅率的比较（%）

3 讨论

血管通路是透析患者的生命线。通常动静脉通路部位选择的基本原则是在血管条件优先的前提下，从非优势侧到优势侧，从上肢到下肢，从远端到近端。但随着透析患者年龄的增长，合并糖尿病及冠心病等基础疾病患者数增加，越来越多上肢血管条件较差或上肢血管资源耗竭的患者需要将AVG建立在下肢。

在近年的研究中，上肢AVG的1年初级通畅率为31.0%～57.9%，1年次级通畅率为37.9%～83.4%[3-6]，下肢AVG的1年初级通畅率为38.0%～76.0%，1年次级通畅率为61.0%～95.0%[2,7-9]。在本研究中，上肢AVG与下肢AVG的1年初级通畅率分别为64.5%和47.1%，与既往国外学者报道相似；1年次级通畅率均为88.2%，高于既往研究。两组患者术后6、12、18、24个月的初级通畅率及次级通畅率比较，差异均无统计学意义，这也支持既往观察性研究结果，下肢AVG与上肢AVG的次级通畅性相似[10-11]。

感染是AVG最严重的并发症，可能导致危及生命的脓毒症和血管通路的丧失[12]。在既往的一些研究中，下肢AVG的感染率更高，因感染而失去人工血管透析通路的比例往往高于上肢AVG，此外，与上肢人工血管感染相比，下肢人工血管感染后患者对透析导管的依赖时间更长[10-11,13]。人工血管靠近腹股沟是下肢AVG感染率较高的原因[14]。在一项系列研究中，共920例下肢AVG患者的感染率为22.9%[15]。在Parekh等[16]的一项研究报告指出，下肢AVG的感染率达46%。在本研究中，上肢AVG与下肢AVG感染的发生率均明显低于国外研究，且两组无明显差异，这可能由于本中心术中严格无菌操作、术后放置引流管及术后预防性使用抗生素等避免了AVG感染的发生。

在其他并发症方面，Ram等[11]指出，下肢AVG血栓的发生率低于上肢AVG，这可能与下肢血管直径更大，血流速度更快有关。但下肢AVG仍然存在下肢缺血、总死亡率高的风险[17-18]。下肢AVG对未来肾脏移植的潜力和功能存在影响，有时会因盗血现象或静脉高压而引起同种异体移植肾脏的功能障碍[19-20]。Özdemir-van等[19]报道了1例因大腿AVG引起移植肾功能障碍的病例，并采取人工血管结扎解决这一问题。在术后干预方面，Miller等[10]的一项前瞻性研究中表明，大腿和上肢AVG的血管成形术频率（0.28次/年vs0.57次/年）、血栓切除频率（1.58次/年vs0.94次/年）、手术重建频率（0.28次/年vs0.18次/年）和总干预频率（2.15次/年vs1.70次/年）相似。在本研究中，上肢AVG与下肢AVG患者内瘘狭窄、血栓形成以及后期腔内介入治疗干预次数比较，差异均无统计学意义，这可能与本研究中下肢AVG样本量较少有关，且对患者的长期、按时随访，及时干预也可预防上述并发症的发生。

本研究中，建立下肢AVG的患者术前透析时间明显长于建立上肢AVG的患者。由于中国肾脏病患者普遍缺乏建立动静脉通路的意识，部分患者在开始透析时选择使用中心静脉导管进行透析，长期使用中心静脉导管会引起中心静脉狭窄，从而影响上肢AVG的建立。因此，透析时间较长的患者更常将AVG建立在下肢。

本研究的不足在于下肢AVG样本量较少，研究数据相对不足。且本研究作为单中心、回顾性研究，对手术技术、干预方式的选择可能存在主观偏倚，还需大样本、前瞻性、多中心研究对本文观点进行论证。

综上所述，上肢AVG与下肢AVG具有相似的通畅率及并发症发生率。当上肢无适宜血管或上肢血管资源耗尽时，可选择建立下肢AVG。