常态化疫情防控下个人电子健康档案建设：问题与措施

聂云霞 陈烟然

摘 要：电子健康档案是个人健康管理、医疗诊断、临床治疗的重要依据，其规范建设是推动我国国民健康和医疗卫生发展的重要手段之一。通过阐释电子健康档案内涵，梳理国内外个人电子健康档案建设概况，揭示常态化疫情防控背景下个人电子健康档案建设的意义及存在问题，提出加强制度保障、宣传教育、技术维护、自我管理等常态化措施，为实现健康中国战略提供信息基石。

关键词：常态化；疫情防控；个人健康；电子档案

分类号：G271

Construction of Personal Electronic Health Records under Normal Epidemic Prevention and Control： Problems and Measures

Nie Yunxia， Chen Yanran

（History Department， Nanchang University， Nanchang 330031）

Abstract： Electronic health record is an important basis for personal health management， medical diagnosis and clinical treatment， and its standard construction is one of the important means to promote the development of national health and medical care in China. Through the interpretation of the connotation of the electronic health records and personal electronic health records construction general situation at home and abroad， it reveals the significance and existing problems of the construction of personal electronic health records in the context of normal epidemic prevention and control， propose regular measures such as strengthening institutional guarantee， in-depth publicity， technical maintenance and self-management to provide information cornerstone for the realization of a healthy China initiative.

Keywords： Normalization； Epidemic Prevention and Control； Personal Health； Electronic Archives

新冠肺炎疫情（下文简称“新冠疫情”）作为百年一遇的重大公共卫生危机，其冲击远超人们的预料。复杂多变的疫情不仅是对医疗机构应急反应和医疗能力的重大考验，也是对个人电子健康档案建设的严峻挑战。2020年5月，国务院联防联控机制印发的《关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》指出，我国新冠疫情防控工作已从应急状态转为常态化。同年6月16日，国家卫健委、財政部、中医药管理局联合印发《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（下文简称《通知》）[1]，要求对辖区人群加强健康管理，深化个人电子健康档案的务实应用。因此，常态化疫情防控背景下，加强个人电子健康档案建设重要且紧迫。

1 电子健康档案内涵

电子健康档案（Electronic Health Record，简称EHR）是以用户个人健康为核心，贯穿个人健康管理过程，涵盖各种健康因素的科学、规范记录[2]；是电子病历档案（Electronic Medical Record，简称 EMR）的高阶形式，作为电子病历档案实现交互操作性与支持医疗连续性而存在；是存储于计算机系统之中，面向个人的，具有人身专属性、高敏感性、安全保密性能的终身个人健康档案。

电子健康档案囊括了用户基本信息、疾病和健康问题摘要等内容，主要来源于医疗服务过程中的各种服务记录、定期或不定期的健康体检记录、专题健康或疾病调查记录。维持电子健康档案的积累与动态更新，有助于及时发现重大疾病及健康问题、筛选高危人群并实施针对性防治措施，达到预防为主、促进健康的目的[3]。

2 个人电子健康档案建设概况

随着互联网技术的普及和新一代信息技术的发展，医疗行业也掀起数字化全局变革，在线挂号、网络问诊、远程手术等都已成为现实，惠及普通民众。“互联网+”医疗的背后，除了先进技术的支撑，也离不开个人电子健康档案的功劳。当下，国内外个人电子健康档案建设都取得一定进展。

我国个人电子健康档案建设起步较晚，在社区卫生信息化发展中逐渐被关注。2007年，蔡国芬、夏毓荣提出基于Web2.0的个性化电子健康档案构想[4]；2008年，浙江省宁波市鄞州区最先实施电子健康档案建设；2010年上海开始实施为市民配备家庭医生并建立电子健康档案的举措；2018年我国正式提出电子健康档案向个人开放的政策。目前，我国个人电子健康档案建设已取得一些成效。浙江省个人电子健康档案基本达到全覆盖：杭州下沙街道社区卫生服务中心及其社区卫生服务站为辖区内居住或工作的居民免费建立电子健康档案，居民可自行通过身份安全认证，授权查阅自己的电子健康档案[5]；“浙里办”政务APP能实现查阅个人健康档案、诊疗挂号、在线取号、报告查询、预防接种、医保账户共济等功能；“杭州健康通”APP可以实现家庭医生签约、互联网诊疗、舒心就医（先诊疗后付费）等特色功能。山东德州市建立的健康平台已有668万余市民注册使用，网页界面简洁清晰，用户可以通过“我的健康档案”版块查看个人健康就诊信息，平台利用率高[6]；临沂市从2020年10月7日起为所有新生儿建立电子健康卡，有效解决新生儿身份认证空档期，夯实“一人一码”服务一生的关键环节，标志全市电子健康卡实现了对生命全周期的全覆盖[7]。虽然我国一些发达地区已经建立可共享利用的个人电子健康档案并开通使用市民电子健康卡，但整体上仍存在各地区发展不平衡、共享机制不完善、管理模式不优化、使用率偏低、健康隐私信息泄露等问题。

相较于我国，国外早在1905年就开始了对个人电子健康档案的研究。美国1996年实行的《健康保险携带和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act）与英国1948年实行的《国民健康服务法》（National Health Service Act），在患者健康信息的隐私保护方面，立法体系性强，规定具体且详细，具有一定可操作性。当前美国、英国、加拿大、澳大利亚等发达国家已经建立起全国性的个人电子健康档案系统。美国参议员近期提出《保护个人健康数据法案》将制定标准对遗传数据、生物数据、一般个人健康数据做出具体区分，以保护消费者健康数据隐私[8]；加拿大建设有共享型健康档案库，居民可根据意愿更改或删除信息[9]；澳大利亚为个人电子健康档案建立规划、收集、存储、利用、销毁等全生命周期流程，清晰直观[10]。可见，国外对个人电子健康档案的建设多呈现出以法促建、注重隐私、科学管理等特点。

综上所述，尽管各国医疗卫生服务体系与保障制度不尽相同，但在利用信息化手段推动以电子健康檔案为核心的电子医疗数据共享方面已达成共识，即个人电子健康档案已经成为国内外医疗卫生信息系统运行和医疗信息共享的基础性和支撑性材料。

3常态化疫情防控下推进个人电子健康档案建设的重要意义

《通知》中在切实做好常态化疫情防控部分，明确指出要及时完善新冠肺炎康复患者健康档案信息，做好孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者等重点人群健康管理，确保居家失能、入住养老机构等老年人及时获得相应服务。[11]因此，个人电子健康档案的改革在助推常态化疫情防控建设方面具有重要意义。

3.1满足社会对健康档案的多样化利用需求

个人电子健康档案的常态化建设是社会信息化发展的客观要求。个人健康档案管理工作量大，且相关健康数据更新频繁，传统纸质管理方式难以保证健康信息的完整性保存、及时性变更和远程性调用。且随着国家信息化建设的整体推进，电子政务、电子商务基本实现相关领域和行业的全覆盖，数字化生存背景下数字化思维模式已然养成。因此，无论是医疗纠纷、医疗保险，还是医学研究、健康数据搜集等，个人电子健康档案都是不可或缺的凭证和参考，具体原因及表现如下。

一是法制社会的不断健全以及人们法律意识的提高，医疗纠纷案中使用到的健康档案数量逐年上升。其档案资料的原始性、科学性特点为纠纷责任分区提供证据，从而维护当事人合法权益。二是由于医疗制度改革不断深化以及人们思想观念的提升，大病保险和其他商业性疾病保险逐渐进入许多家庭[12]，被保险人的健康档案成为保险公司理赔的主要可靠依据。三是由于其他社会各类主体也有调阅健康档案的需求，例如配合医疗行业相关部门如卫生防疫部门的流行病学调查、死因调查，妇幼保健部门的母婴健康调查、新生儿死亡调查等。特殊的个人电子健康档案能为传染病流行病学、预防、药物和疫苗研发提供一些借鉴或者利用意义。因此常态化疫情防控背景下，档案工作应加强对新冠肺炎患者健康档案的收集、整理与编研，保存好这份珍贵的历史记录，思考相应的健康档案资源开发利用路径，为日后其他类似冠状病毒的产生做出及时防范。

3.2推进医疗卫生事业和疾病防控体系深度发展

医疗机构身处疫情防控最前线，病历、健康档案等则是直接服务于防疫一线的最珍贵材料。高度重视健康档案管理工作信息化、数字化建设，建立个人电子健康档案常态化平台，有利于提高档案管理效率、便利档案信息资源共享、提高医疗水平和疾病诊断参考的依据性，为疫情防控提供持续更新的临床数据需求[13]。

医疗行业历来重视医疗资源的整合。医学具有高度严谨性、可靠性、科学性和客观性，在门诊或是临床工作过程中，为确保诊断不出差错，医务人员必须要查阅患者的背景资料。基于互联网的搜索功能，原始健康档案的应用程度和应用范围不断增强，更有利于医院各部门、各医疗科室的浏览需要。此外，健康档案作为医疗、护理工作的科学、完整、准确反映，对其进行分析、总结，有助于提高医疗水平和发展医疗卫生事业。例如在医学研究中，医务人员对完整健康档案的总结、对比等综合分析，能进一步帮助他们了解疾病的发生、发展、演变规律，在治疗过程中依据这些特殊规律及时调整更为正确、合理的治疗方案，不仅可缩短病程、提高治愈率，而且也能推动医学往纵深发展。

3.3提高个人自我管理的健康素养

自2018年国家卫健委首次提出电子健康档案向个人开放，到现在推动民主化的互联网和移动终端的普及、信息技术在医疗领域的发展、用户话语权的提升和能力的提高，未来用户必定会成为自己健康的主人，用数据主导自己的身体管理。从目前医疗机构关于向用户开放信息的一些举措来看，正在逐渐从“围绕业务流程”向“以用户为中心”转移[14]。就个人获得电子健康档案来看，未来个人电子健康档案建设的演变可能经历信息流从被动到主动、信息形式从分散到集中、信息价值从获取到利用的趋势。

在医务人员正确实施健康干预的同时，常态化的电子健康档案建设可提醒用户充分了解个人健康信息，自我记录诊疗现状，采取健康生活方式，实现自我防控疾病[15]。例如用户通过身份安全认证授权后查看自己的电子健康档案，完整了解自身不同生命阶段的健康状况和卫生服务情况，接受医疗卫生机构的健康咨询与指导，进而提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力；通过在线校对用药列表，监测药物使用情况和相关副作用，从而加强用药安全，减少风险事件。

4常态化疫情防控下个人电子健康档案建设存在的问题

新冠疫情期间，个人电子健康档案在为医生快速诊疗、对症下药方面作出不少贡献，但在其建设过程中也带来一些诸如认知不深、人口流动、隐私泄露等问题。详见表1。

为有效解决上述个人电子健康档案建设中的问题，在实践中，部分医疗机构已经采取了相关行动，如将电子健康档案管理外包给云存储商，以减轻本机构负担。但由此也带来一些信息安全隐患：一方面，计算机化一定程度导致隐私权丧失。人工智能在进行大规模的数据采集过程中也隐藏着巨大的监视、监听功能，借助语音识别、视觉识别、自然语义理解、机器学习等技术在移动终端自动获取用户健康信息。例如2019年8月，苹果公司被曝将部分用户与Siri的对话录音发送给外包商进行人工分析，其中就涉及医疗数据等敏感信息，美国加州的苹果用户可提起集体诉讼，但在我国偷听常仅被视为道德问题，很难立案[27]；另一方面，个人电子健康档案涉及跨机构、跨地域、跨国等的大范围共享。一旦使用不当、非故意披露以及网络安全措施的不完全性都会加剧患者隐私泄露的风险。换言之，现有的安全措施均存在“顾此失彼”的现象，在风险防控的全面性、科学性方面还有待加强。

个人电子健康档案是高度敏感数据，在常态化疫情防控背景下，强调电子健康档案社会认知，确保其真实性、完整性、整合度、增值性等的同时，也应该加强个人电子健康档案隐私信息的保护，让公众安享个人电子健康档案所带来的巨大便捷，而无个人隐私泄露的后顾之忧。

5常态化疫情防控下个人电子健康档案建设精准施策

当前，健康越来越成为影响人民获得感、幸福感、安全感的重要因素。但由于现代社会各种风险逐渐增多，因而人们对应急医疗保障的要求不断提升。针对个人电子健康档案建设出现的问题，应从制度、宣传、技术、队伍建设、自我管理等层面常态化多措并举。

5.1制度保障常态化——有法可依，有规可循

第一，建议进一步完善个人电子健康档案隐私保护立法。当前我国尚未有一部完整的个人电子健康档案隐私保护法，关于个人电子健康档案隐私保护的内容条例零散分散于《刑法》《民法通则》《侵权责任法》《网络安全法》《执业医师法》《护士条例》等相关法律法规中，立法体系零散、内容高度概括、可操作性不强、侵权赔偿标准笼统[28]，特别是对于“个人电子健康档案”等敏感信息没有区别保护机制，保护力度有限，从而导致一旦个人健康档案信息泄露事件发生，无法及时准确找到对应法律法规遵守，危机处理进度缓慢。

第二，鼓励加强网络平台监管机制。電子健康档案从属个人隐私数据，个人享有所有权，医疗机构之间不受监管控制的数据共享可能使得个人隐私数据泄露，对患者的名誉、财产、工作等造成严重危害。为实现相应的监管功能，在医疗事业管理主体中加入医疗卫生监管机构，在常规检查或者在产生医疗纠纷时加入医疗机构组成的联盟当中。我国可以让各级卫生计生行政部门（其隐私监管由同级政府的相关部门负责）负责监管各级各类医疗卫生服务机构的隐私保护[29]。同时，在医疗健康平台等显著位置公开隐私保护的投诉机构、投诉方式和解决途径，制定相关的投诉指南，给予普通民众在个人健康隐私侵犯后申请权利救济的快捷路径[30]。风险在任何时候都客观存在，具有权威性、不可轻易更改性的制度也理应与时俱进，保持常态化建设，才能在风险发生时能有法可依、有规可循。

5.2宣传教育常态化——强化认知，政务公开

个人电子健康档案建设应发挥好政府主导作用，加强宣传力度，强化民众对个人电子健康档案的认知。一方面，以民众为中心，就民众所关心的“电子健康档案收集哪些信息”“主诊医生能查阅哪些信息”“系统操作员如何存储电子健康档案信息”“个人如何纠正和更新电子健康档案信息”等问题答疑解惑，提升民众使用电子健康档案的积极性。此外，档案中的个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录应当基于本人或者其监护人知情同意，依法依规向个人开放，保障民众对电子健康档案的知情同意权。另一方面，民众对隐私概念的理解上具有主观性和复杂性，有人对个人电子健康档案共享利用持保守谨慎态度，有人觉得无所谓。因此，未来不仅要加强电子健康档案向个人开放的政策宣传，而且要加强电子健康档案隐私保护的机制宣传，更要加强民众依法维权的意识宣传，以减少民众对健康隐私信息泄露的担忧；同时优化电子健康档案向个人开放服务的交互形式与渠道，坚持安全、便利的原则，向欠发达地区倾斜，增加资金投入，为民众利用个人电子健康档案创造条件。

5.3技术实施常态化——精准施策，保护隐私

人工智能带来了技术革命与时代变革，善用现代技术为个人电子健康档案建设保驾护航已成为思维习惯。一方面，区块链技术的出现为个人电子健康档案隐私保护提供了一个新的解决方向，其去中心化、可溯源、防篡改的优点使得用户无需在一个可信任的环境中也能实现个人医疗记录的存储与共享[31]。当前区块链技术已经步入3.0时代，在各个领域中具有良好的应用前景，对于医疗记录的隐私保护也有着良好的结合点，张利华等学者提出的区别于传统区块链技术的“双区块链”方案可供借鉴，将医疗记录的存储与共享分离，一条链用于存储，一条链用于共享，不但减轻各个节点的负载，而且提高了数据的隐私性，为用户创造一个平衡存储与共享的良性生态平台。同时，双链的应用避免了单链使用过程中吞吐量不高且数据较为混乱的现状[32]。

另一方面，印度国际会议提出的ARX软件[33]也可被有效应用于个人电子健康档案的安全建设。ARX是一种开源数据匿名软件，通过降低数据的重新识别风险从而保护患者个人隐私，具有高效实现多种隐私方法、支持跨平台图形界面、提供可编程的API接口、文档支持四大优势。该软件是AutoCAD提供的一个二次开发接口，组合应用k-anonymity，l-diversity，t-closeness和δ-presence等匿名化技术。其中，k-anonymity保护身份信息不被披露，具有基本等价类信息集合；l-diversity保护属性信息不被披露，具有敏感属性集合；t-closeness代表阈值，数据高于这个阈值则会被系统删除；δ-presence用于保留成员资格不被公开。利用匿名技术的不同参数度量数据的再识别风险，有助于确定参数的最佳值，将风险降到最低，使得信息效用最大化。记录的共享不可避免，但是可以通过不同技术控制对被共享信息的访问。在ARX匿名化帮助下，即使入侵者成功获得未经授权的医疗记录访问，也无法从这些数据中破译出任何信息，从而保护患者数据隐私。针对ARX开发，国内有很多专职ARX开发公司，如天正、理正、清华斯维尔等都取得了不错的成效。但各地在推进工作时，要贯彻落实《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》和国家网络安全法律法规和等级保护制度要求，落实安全管理责任，妥善处理电子健康档案向个人开放与保障公民个人信息安全的关系，避免技术异化造成更大的信息安全隐患。

5.4队伍建设常态化——人才引进，协同联动

专业的信息技术管理人才与健康档案标准化建设是基本储备。从组织用户个人体检、填写基本信息到纸质健康档案表格被人工录入医院信息系统，最后进入数据库，资料的采集、整理、录入等都需要专业技术人员、医务人员、公共卫生人员的支撑。经调研发现，临床医生只负责诊断，不负责更新电子健康档案，一般由公共卫生人员对电子健康档案进行动态更新[34]。但公共卫生人员学历多为大专及以下，鲜有信息技术专业人员。非信息技术专业的公共卫生人员面对海量电子健康档案数据，难以从专业视角去管理和利用档案数据。而且，就诊的电子病历信息不会自动更新到电子健康档案中，往往需再次录入，人力、时间成本较大。为满足健康数据的科学管理诉求，提高公共卫生人员工作积极性，建议提升人员招聘的待遇和福利，引进专业信息技术人才，对健康数据进行深度挖掘分析，增值电子健康档案价值；同时合理量化基层医疗卫生机构与医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量，发挥绩效评估的激励作用。此外，培训相关管理人员须依据《健康档案基本架构与数据标准（试行）》的规定，将个人电子健康档案的内容、代码以及数据结构规范化，以便个人电子健康档案信息的采集与更新[35]。

5.5平台共享常态化——资源整合，双向互动

目前许多移动健康APP（“居民健康”“薄荷健康”、各地政务APP中的健康版块等）和产品（心率监测手环等）都是独立使用，数据不能整合在一起[36]。数据的分散不仅冗杂且重复，为将各平台记录的电子健康档案数据收集整合，有效提高数据利用率，真正造福患者治疗，电子健康档案系统需更具交互操作性。当前网络用户频繁使用的APP包括支付宝、微信等，建议将个人电子健康档案联合支付宝、微信等民众常用的交流、支付平台，创建小程序，使民众能随时随地查阅自身健康状况；用户也可以授权医生查看自己的健康档案，免去用户回忆很久以前的医疗经历以及描述病历不全面、不到位等问题，为快速、准确诊疗创造条件。

5.6自我管理常态化——健康素养，砥砺前行

对于目前慢性病治愈效果微弱，結节、增生等病症无药物治疗、癌症越来越常见等情况，实行用户自我管理有利于缓解患者心理压力，将医生他律转变为患者自律，从根本上提高生活质量。为引导个人更好地进行自我管理，建议电子健康档案平台推出实时健康提醒、慢性病管理、个性化推送等板块[37]。此外，数字时代有必要对用户特别是老年用户数字健康素养水平进行科学评估和培养，将健康信息交互通过网络、手机等渠道引入家庭，让用户个人和家庭共同参与健康管理，有望实现个人对于健康管理“被动应付”向“主动参与”的态度转变。除了政府和医疗机构的数据共享，个人自我补充健康记录也非常必要，特别是流动人口到外地就医。自我管理常态化，不仅有利于社会公众学习或掌握一般的疾病特征，提前预防和治疗疾病，提升健康信息素养；还能向医疗专家提供病情分析大数据库，宏观了解疾病的发生与传播规律，做好疾病预警，小至节省个人就诊时间、医疗费用，大至减轻医疗资源浪费、避免社会恐慌。

6 结语

个人电子健康档案的智慧应用是实现“健康中国”规划的核心内容。常态化疫情防控将是现阶段以及未来很长一段时间应对新冠肺炎的优选模式。未来，档案主管部门应明确电子健康档案向个人开放的重要性，及时总结经验教训，深入探索我国医疗体系和档案建设的合作新方式，研究如何将碎片化、临时性举措转化为制度、宣传、技术、自我管理等常态化机制，建立健全在未来能有效应对重大公共突发事件的专业、科学、长效的个人电子健康档案体系，强化公共卫生治理体系和档案行政能力建设，为维护人民健康和生命安全提供基础信息保障。

*本文系2019年江西省高校人文社会科学研究规划项目“数字档案用户信息安全研究”（项目编号：TQ19102）阶段性研究成果。

注释与参考文献

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