颅内血肿微创抽吸引流术联合rt-PA治疗自发性脑出血疗效及对患者神经功能和并发症的影响

黄 云，陈鸿尤，陈达健，杨 勇

(海南省三亚市人民医院神经外科，海南 三亚 572000)

自发性脑出血一般都是指原发性的非外伤性的脑出血，自发性脑出血急性期病死率超过40%，仅12%的患者在出血后1年能够独立生活[1]。该病的病因较多，脑部的大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂均可导致脑内出血情况的发生[2]。可导致患者的生活质量受到影响，还可威胁患者的生命安全。脑出血是较为严重的疾病，可根据病情急缓及出血的量加以判断治疗方法，若保守的药物治疗无效可选择手术治疗[3]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是利用基因重组技术制造的与人体自然分泌的内源性rt-PA完全相同的第二代特异性溶栓剂，是建立再灌注的有效药物治疗手段[4]。颅内血肿微创抽吸引流术(微创术)是一种微创治疗方法，手术操作简单，术后恢复较快[5]。本研究采用微创术联合rt-PA治疗自发性脑出血患者，分析其临床疗效和对神经功能和并发症的影响，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性从2016年5月至2019年5月在本院接受治疗的自发性脑出血患者中抽取146例临床病例资料，按照治疗方法的不同分为对照组(n=72例)和观察组(n=74例)，其中对照组给予传统的开颅手术治疗，观察组给予微创术联合rt-PA治疗。纳入标准：①所有患者入院后行头颅CT检查，出血部位明确；②患者资料完整；③临床表现为意识不清、呕吐、嗜睡；④年龄≥18周岁；⑤在开始治疗之前症状发生小于3 h。排除标准：①脑干出血或血肿累及脑干者；②术前颅内或脑干感染患者；③脑干功能衰竭、凝血功能障碍、血液病等手术禁忌者；④合并重要器质性疾病者；⑤最近3个月有明显的头部创伤和脑卒中；⑥近期有颅内和脊髓内手术；⑦正在适用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂。

1.2方法：对照组给予传统的开颅血肿清除术。术前全身麻醉，先将头皮组织切开，露出头骨，用颅骨钻在颅骨上钻4～5个孔，用铣刀沿着之前的颅骨孔铣下骨瓣，露出硬脑膜，若硬膜外血肿，将血肿清除，若硬膜下血肿，剪开脑膜，露出血肿部位，及脑内挫伤区域，然后用双极电凝和吸引器将血肿和坏死脑组织吸出。随后悬吊硬膜防止二次出血，将剪开的脑膜覆盖在裸露的脑组织上，在脑内放入颅内压探头和引流管，把手术中剪开的头皮及周围组织从内到外仔细逐层的关闭缝合，之后用消毒的纱布对其进行包扎固定。术中视脑组织塌陷实际情况决定是否予以骨瓣保留。观察组给予微创术联合rt-PA治疗，术前行颅脑CT扫描，根据检查结果确定穿刺方法与路径，术前进行局部麻醉和消毒，用YL-1型颅内血肿穿刺针，根据之前设定的穿刺路径钻透颅骨，逐层将血肿抽吸干净。术后对头颅进行CT复查，观察穿刺针的位置，以及颅内血肿抽吸情况，然后注入0.5～2.0mg rt-PA，用2mL生理盐水进行冲管，夹闭引流管，2h开放引流。根据CT检查结果，决定是否再次注射rt-PA进行治疗，血肿抽吸完拔针。若治疗过程中出现口周水肿。喉头水肿、气道梗阻等严重过敏反应时，需要立即停用溶栓剂，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时器官插管避免窒息，对于低血压或休克者应快速抗容或抗休克治疗。

1.3观察指标：①手术相关指标：比较两组患者手术时间、住院时间及术后第1d、第7d的血肿体积。②临床疗效：两组患者出院后随访1年，根据格拉斯哥转归量表(GOS)进行预后评估，评估为良好、中残、重残、植物生存和死亡。③神经功能变化：采用斯堪的那维亚卒中量表(SSS)评价患者入院后和治疗1个月时的神经功能缺损情况[6],采用NIHSS评估患者的神经功能恢复情况，评分包括意识水平、语言、构音、四肢运动、感觉、面瘫等。④并发症：记录并统计患者治疗过程中并发症的发生情况。

2 结 果

2.1一般资料：两组资料均衡，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2手术相关指标：观察组手术时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)，两组患者于术前、术后1d和术后7d血肿体积比较具有统计学意义(P<0.05)，术后不同时间点，两组患者血肿体积均有不同程度减少，不过，术后1d观察组的血肿体积大于对照组(P<0.05)，术后7d两组的血肿体积无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 手术相关指标比较

2.3临床疗效：随访期间无患者死亡，观察组患者GOS良好率为67.57%，对照组良好率为50.00%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 临床疗效比较n(%)

2.4神经功能：两组患者治疗前的NIHSS评分、SSS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后两组患者的上述评分均降低，观察组评分显著低于对照组,且治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 神经功能变化分)

2.5并发症及血脑屏障指数：观察组患者的再出血率、血脑屏障指数显著低于对照组(P<0.05)，两组患者颅内感染发生率无明显差异(P>0.05)。见表5。

表5 并发症发生率及血脑屏障指数比较

3 讨 论

自发性脑出血是指没有其他外界因素的作用，患者自身血管破裂所发生的出血[7]。常见的外部脑外伤、外力撞击使脑实质发生损伤、血管破裂，或者出现脑挫裂伤、毛细血管出血等，长期高血压也是导致脑出血的主要原因。自发性脑出血发病突然，治疗不当或不及时可导致患者死亡，幸存下来的大部分患者中也容易会出现认知障碍、言语障碍等后遗症[8]。因此，采取及时有效的治疗措施非常的重要。

本研究发现观察组手术时间、住院时间明显短于对照组，术后1d观察组的血肿体积大于对照组，术后7d两组的血肿体积无明显差异。分析可能的原因是微创术术前行颅脑CT扫描，根据检查结果确定穿刺方法与路径，手术操作过程简单，治疗过程中使用穿刺针穿刺头颅，逐层抽吸血肿，无需进行开颅手术，仅需要在头颅相应部位钻一小孔，手术创伤小，术后恢复更快，住院时间短，适用范围较广[9]。微创术是非直视下进行手术，不能有效止血是其局限性，rt-PA可以激活纤溶酶原，从而溶解血栓，是溶栓领域的常用药，两种治疗方法联合使用，可有效降低血肿体积[10]。本研究发现随访期间无患者死亡，观察组患者GOS良好率为67.57%高于对照组良好率为50.00%。分析可能的原因是微创术可及早清除出血、有效的预防、阻止由于血肿及脑水肿所引起的并发症，大大降低颅内出血的致残率和病死率，提高预后良好率[11]。研究发现两组患者治疗前的NIHSS评分、SSS评分无明显差异，治疗后两组患者的上述评分均降低，观察组评分显著低于对照组。分析可能的原因是rt-PA是一种新型强力单成分溶栓药，国内外已广泛用于治疗脑梗塞，微创术联合rt-PA治疗采用针刺抽吸血肿配合生物酶化技术，使部分血肿在生化酶作用下液化而流向体外，保存了血肿部位残存的神经组织，避免造成继发性脑损伤，能够降低对神经功能的损伤[12]。研究发现观察组患者的再出血率、血脑屏障指数显著低于对照组，两组患者颅内感染发生率无明显差异。分析可能的原因是微创术采用微创的方法清除颅内血肿，将直径为几毫米的针插入脑内将血放出，主要用于各种原因引起的脑出血与脑疝患者的急救，针钻一体化定位准确，穿刺过程中损伤小，仅受一次性3mm直径针道损伤，替代了开颅手术，穿刺针是根据血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织，避免了对脑组织的再次损伤，预防再出血的发生，创伤低，手术时间短，易抽吸，患者耐受，可有效降低术后感染的风险[13]。在病理状态下，如炎症等致病因素的影响，血脑屏障容易遭到破坏，通透性加大，使得一些有害物质可以自由进出脑和脊髓实质内。本研究观察组的血脑屏障指数较低，提示微创术联合rt-PA治疗，选择性地激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。

综上所述，对自发性脑出血采用微创术联合rt-PA治疗，手术时间短、微创、操作便捷，对患者的身体损伤较小，术后恢复更快，减小对神经功能的损伤，降低术后不良并发症。