急性脑梗死患者机械取栓治疗后HT和转归不良的发生情况及危险因素分析

许 辉，云宗金

(1.安徽省阜阳市人民医院神经内科, 安徽 阜阳 236000 2.安徽医科大学附属阜阳医院神经内科, 安徽 阜阳 236000)

随着近年来急性脑梗死患者数量的逐渐加大，该病不仅仅具有高发病率，还具有高复发率和高死亡率、高致残率，甚至已超过肿瘤成为导致我国城乡居民临床死亡的首要原因[1,2]。为探讨急性脑梗死患者机械取栓治疗后出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)和转归不良的发生情况及危险因素，笔者选取80例急性脑梗死患者展开相关研究，研究结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准:纳入标准：①符合《脑梗死治疗学》[3]中关于脑梗死的诊断标准，经磁共振确诊，存在明显灌注-弥散不匹配，即(PWI-DWI)/DWI×100%>30%，经磁共振血管造影颅内存在大动脉闭塞；②年龄为35～80岁；③临床资料齐全。排除标准：①合并严重心肝肾功能不全；②存在2个月内外伤史或手术史；③合并其它颅内疾病；④伴有严重感染性疾病；⑤存在免疫性疾病。

1.2一般资料:回顾性2019年1月至2020年1月诊治的80例急性脑梗死经机械取栓术治疗患者的临床资料。根据头颅CT/MRI检查结果分为HT组(术后伴有出血性转化)共37例与无HT组(术后无出血性转化)共43例。再采用改良Rankin量表(mRS)评估发病90d时的临床转归，即评分为0～2分为转归良好组(n=40)，评分>2分为转归不良组(n=40)。其中，80例受检人员中，男性42例、女性38例；年龄范围年龄37～80岁，平均年龄值(57.38±7.39)岁；发病至治疗间隔时间1～5h，平均时间(2.42±0.24)h。

1.3方法:①所有受检人员均给予机械取栓术治疗，首先进行局麻或全身麻醉，采用Seldinger技术穿刺股动脉，将6F导管鞘置入责任动脉，并在微导丝的引导下将Rebar-18微导管送达远端，进行造影确定远端血管血流是否通畅，再经导管送入FR型支架，垮闭塞段释放在靶血管腔内，等待3～5min后，回抽，保持负压，将支架及微导管撤出体外，观察支架是否附着血栓块，检查闭塞段血流情况，必要时进行多次取栓，但≤6次。取栓结束后判断患者的血管再通率，采用改良脑梗死溶栓血流分级量表判断，以2b级与3级表示机械取栓成功。手术治疗结束后为患者行头颅CT检查了解对比剂沉积情况，对于高度怀疑HT者则在术后4h再次机械能头颅CT复查，每24h复查一次，连续72h。②改良脑梗死溶栓血流分级量表(mTICI)：0级表示无灌注，1级表示闭塞段仅有微量血流通过；2a级表示前向血流部分灌注小于二分之一下游缺血区；2b级表示表示前向血流部分灌注大于二分之一下游缺血区，3级表示下游缺血区完全灌注。③脑出血转化(HT)定义及分类：HI-1型表示梗死灶边缘存在点状出血；HI-2型表示梗死灶存在融合点状出血；PH-1型表示血肿程度<30%梗死面积，有轻微占位效应；PH-2型表示血肿程度<30%梗死面积，有明显占位效应。

1.4观察指标:①观察HT组与无HT组的临床资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、心房颤动病史、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、发病至动脉穿刺时间、穿刺至血管再通时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、闭塞血管、TOAST病因分型、取栓次数、取栓后mTICI分级、发病至机械取栓时间、Alberta卒中项目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS)评分。②分析急性脑梗死患者术后发生出血性转化的危险因素。③评估转归良好组与转归不良组的临床资料，包括糖尿病史、心房颤动史、NIHSS评分，以及大脑中动脉闭塞血管所占比例、椎基底动脉闭塞血管所占比例、前循环卒中所占比例、HT所占比例、脑实质血肿所占比例等。④分析急性脑梗死患者机械取栓后出现转归不良的影响因素。

2 结 果

2.1HT组与无HT组临床资料的比较:HT组的性别、糖尿病史、心房颤动史、空腹血糖、穿刺至血管再通时间、取栓次数、取栓后mTICI分级与无HT组比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。HT组的年龄、高血压病史、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、发病至动脉穿刺时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、HIHSS评分、闭塞血管、TOAST病因分型、发病至机械取栓时间与无HT组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 HT组与无HT组临床资料的比较

2.2急性脑梗死患者机械取栓后出现HT的影响因素分析:以“组别”为因变量(赋值：1=HT组，2=无HT组)，以“性别、糖尿病史、心房颤动、空腹血糖、穿刺至血管再通时间、取栓次数、取栓后mTICI分级”为协变量，纳入Logistic回归分析。经二元Logistic回归分析显示，心房颤动、穿刺至血管再通时间、取栓次数、取栓后mTICI分级是导致急性脑梗死患者在机械取栓后出现HT的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 急性脑梗死机械取栓术后发生出血性转化危险因素的二元Logistic回归分析

2.3转归不良组与转归良好组临床资料的比较:转归良好组和转归不良组患者在糖尿病史、心房颤动、NIHSS评分、大脑中动脉闭塞血管、椎基底动脉闭塞血管、前循环卒中、HT及脑实质血肿方面的比较，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 转归不良组与转归良好组临床资料的比较

2.4急性脑梗死患者机械取栓后出现转归不良的影响因素分析:以“转归”为因变量(赋值：1=转归不良，0=转归良好)，以“糖尿病史(1=有、0=无)、脑实质血肿(1=有，0=无)、NIHSS评分”为协变量，纳入Logistic回归分析。经二元Logistic回归分析显示，伴有糖尿病史、存在脑实质血肿、NIHSS评分均是导致急性脑梗死患者在机械取栓后出现转归不良的独立影响因素(P<0.05)，见表4。

表4 转归不良的二元Logistic回归分析

3 讨 论

据资料显示，临床上治疗急性脑梗死的基础在于患者发病4.5h内给予静脉溶栓治疗，但是由于用药指征较为严格和时间窗的限制，仅有部分患者从中获益[4]。随着现代材料学的不断发展和进步，临床上血管内的操作水平也在不断提高，机械取栓已作为一种直接血管再通的手段被应用于急性脑梗死的临床治疗。有多项研究表明，新型机械取栓装置的取栓效果确实优于以往吸栓装置和取栓装置，但也有研究认为取栓装置的使用会导致患者发生HT的风险性升高[5]。另有研究报道，肥胖、24h体温变化、心房颤动、糖尿病、高血压、年龄均是导致急性脑梗死患者溶栓治疗和抗凝治疗后出现HT的主要危险因素，其主要发病机制可能在于机体内出现再灌注损伤、炎性反应、血脑屏障破坏等[6,7]。但目前有关HT发生的具体机制仍未完全明确，但HT的发生与急性脑梗死患者转归不良具有一定相关性[8]。因此，对于在溶栓治疗前对HT高危患者进行剔除具有重要的临床意义。

本研究对急性脑梗死患者机械取栓治疗后HT和转归不良的发生情况及危险因素进行分析，结果显示HT组与无HT组性别、糖尿病史、心房颤动及基线空腹血糖值的比较，具有统计学意义；以上述因素作为自变量，以HT作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示心房颤动是导致急性脑梗死患者在机械取栓后出现HT的独立危险因素，与既往研究结果相符[9]。由此提示，存在心房颤动的急性脑梗死患者虽可在机械取栓中取得一定的疗效，但也更容易出现HT，应给予充分重视并谨慎筛选。这不仅需要与患者及其家属进行充分沟通，同时还需加强对患者的围手术期管理。另外，本研究发现，转归良好组和转归不良组在糖尿病史、心房颤动、基线NIHSS评分、大脑中动脉闭塞血管、椎基底动脉闭塞血管、前循环卒中、HT及脑实质血肿方面的比较，具有统计学意义；以上述因素作为自变量，以转归作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示伴有糖尿病史、基线NIHSS评分、存在脑实质血肿均是导致急性脑梗死患者在机械取栓后出现转归不良的独立危险因素，与既往研究结果一致。由此提示，基线NIHSS评分较低且非糖尿病的急性脑梗死患者更能从机械取栓治疗中取得更好的临床疗效。

综上所述，并发脑实质血肿和基线NIHSS评分过高、伴有糖尿病史等都是临床上急性脑梗死患者机械取栓治疗后出现不良转归的独立危险因素，而心房颤动则是出现HT的独立危险因素。但因本研究为回顾性研究，且样本量较小，尚存在一定不足，仍今后进一步深入研究。