胸椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞对开胸手术患者镇痛效果及对血清TNF-α MMP-9 S-100β ADP水平的影响

刘 玥，陈思宇

(新疆医科大学第一附属医院麻醉科, 新疆 乌鲁木齐 830054)

虽然开胸术在较大的手术中可提供清晰的术野，但手术切口长、创伤大、术中牵连范围广等都导致炎症反应剧烈，由伤害性刺激、炎症性反应导致神经系统损伤所引发剧烈疼痛将给患者身心产生不良影响，且由此诱发的认知障碍是开胸术患者常见的并发症之一[1,2]。麻醉能减轻应激反应，但麻醉方式、麻醉药物及药物剂量的不同都可能影响机体生理功能。选择镇痛效果好且安全性高的麻醉方式，是麻醉医师所考虑的重点。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)具镇痛效果，且安全性高。肋间神经阻滞(intercostal nerve block，INB)具镇痛效果，且操作简单、价格低廉，2者均为常用的镇痛方式。且随超声技术在临床上的应用，超声引导下TPVB或INB可准确观察到阻滞区域局麻药物的扩散情况，使得麻醉效果有了进一步的提升[3,4]。当前关于TPVB、INB麻醉方式对开胸术患者神经功能损伤研究较少，且尚缺乏超声引导下2种阻滞方式的对比研究。现选择开胸术患者作为观察对象，探讨TPVB、INB对患者炎症反应、认知功能的影响。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2020年1月在我院行开胸术的400例患者作为研究对象。纳入标准：①均符合开胸术适应证，且临床资料完整；②年龄45～80岁；③美国麻醉医师协会分级(american society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④临床史、家族史无精神疾病；⑤患者依从性强，配合治疗；⑥患者均同意任意一种麻醉方案，并签署知情同意书。排除标准：①腔镜中途转开胸术；②既往开胸史；③术前已存在认知功能障碍；④术前感染；⑤酒精、药物依赖者；⑥双侧术区。所有患者以简单数字随机表法随机分成两组，每组200例。TPVB组男132例，女68例，年龄45～77岁，平均年龄(62.58±5.54)岁；体质量指数(body mass index，BMI)17.82～26.50kg/m2，平均BMI(23.51±1.33)kg/m2；疾病类型，肺癌90例、食管癌90例、食管胃交界癌15例、其他5例；手术时间155～197min，平均手术时间(168.20±18.56)min。INB组男127例、女73例，年龄48～80岁，平均年龄(63.30±5.60)岁；BMI 17.80～26.56kg/m2，平均BMI(23.44±1.24)kg/m2；疾病类型，肺癌93例、食管癌88例、食管胃交界癌11例、其他8例。两组患者年龄、性别等一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2方法:麻醉前30min肌注0.5mg阿托品(江苏涟水制药有限公司，国药准字H32020166)。TPVB：取术侧朝上侧卧位，弓背屈曲，采用GE超声仪及配套超声探头，选择患侧T4棘突下缘旁2cm作为穿刺点，超声探头垂直脊柱并扫查穿刺点周围，采用20G局麻针于超声探头平面内进针，超声引导下调整穿刺针位置，进针至椎旁间隙，回抽无血、无气注入0.5%罗哌卡因(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052620)2mg/kg，达麻醉平面后全麻诱导。INB：取阻滞侧臂向前上方、肩胛骨向外上方的侧卧位，以肋椎关节外侧2cm作为穿刺点，调节超声探头以显示肋间隙增宽，以穿刺针与探头长轴在同一声像图平面内，进针至肋间神经区域，回抽无血注入0.5%罗哌卡因2mg/kg，达麻醉平面后全麻诱导。全麻诱导：0.05～0.4mg/kg咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)、1.2～2mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079)、0.6-0.8μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)、0.6-0.8mg/kg罗库溴铵(德国Hameln Pharmaceuticals GmbH，批准文号：注册证号 H20140847)，气管插管后机械通气，设置为潮气量8～10mL/kg，RR12～15次/min，氧流量2 L/min。麻醉维持：靶控输注丙泊酚，血浆浓度2～3μg/mL，瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)，效应浓度2～3ng/mL，间断追加罗库溴铵、舒芬太尼(0.1～0.4μg/kg)，维持麻醉深度。

1.3观察指标:①镇痛效果。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组患者术后6h、术后12h、术后24h、术后48h的镇痛效果。②血清生化因子。收集两组患者术前、术后24d的静脉血，加抗凝剂离心制取血清标本后，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平，TNF-α、S-100β、ADP试剂盒均购自上海江莱生物科技有限公司，MMP-9试剂盒购自亚科因(武汉)生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。③并发症。统计两组患者围术期出现的嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、咳痰无力、肺部感染、尿潴留等并发症发生情况，并比较。

2 结 果

2.1VAS评分:重复测量结果显示，VAS评分不同组间、不同时间点间的差别及组别与时点的交互作用均有统计学意义(P<0.05)。两组患者均随着时间延长VAS评分显著下降(P<0.05)，TPVB组各时点VAS评分均显著低于INB组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者不同时点VAS评分比较分，n=200)

2.2血清生化因子:重复测量结果显示，血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平以时间因素、组别因素及时间与组别的交互因素影响下差异显著(P<0.05)。组内比较，两组患者术后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平均显著高于术前(P<0.05)，ADP显著低于术前(P<0.05)；组间比较，两组患者术前血清各生化因子比较均无显著差异(P>0.05)，TPVB组术前、术后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β差值均显著高于INB组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术前术后24d血清生化因子比较

2.3并发症:两组患者围术期均发生不良反应，但两组患者各并发症及总发生率比较均无显著差异(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者并发症比较[n(%)，n=200]

3 讨 论

开胸术围术期并发症多。血流动力学剧烈波动增加心脑血管发生率，大量应用镇痛药物增加中枢神经系统损伤，强烈的疼痛刺激增加认知障碍、肺部感染、肺不张等并发症发生率[5]。此外，急性疼痛若未能有效控制，导致直接或间接神经损伤/神经损伤修复不良则会进展为术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)，而当前对开胸术CPSP患者的治疗主张应当尽早缓解疼痛[6]。基于短期疗效、长期预后考虑，提高镇痛效果、降低手术应激反应具有重要的临床意义。麻醉管理是降低手术应激的主要内容。为降低阿片类药物的大量应用，平衡镇痛、多模式镇痛被广泛应用于外科术的麻醉，且均被证明在增强镇痛效果、降低不良反应上具有良好的应用价值。既往开胸术患者多采用全麻复合硬膜外腔阻滞的镇痛模式，但硬膜外腔阻滞对患者脊椎条件要求较高，且可减弱缺氧性肺血管收缩、增加神经损伤，因此，仍需探究更为安全有效的镇痛模式。

随TPVB、INB在胸外科术患者中的应用，国内外多个研究显示[7,8]，TPVB、INB更具有优势。本组案例结果显示，TPVB组、INB组患者术后VAS评分随着时间延长而显著下降，提示TPVB、INB均有良好的镇痛效果。受手术创伤、应激反应及疼痛的影响，TNF-α大量释放神经活性物质而加重机体炎性反应，炎性反应又会导致神经功能损害，而参与细胞外基质降解过程中的MMP-9、神经胶质细胞的特异性标记物S-100β也会表现为上升趋势[9]，但神经保护因子ADP在炎性反应、氧化应激等作用下降，且血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平越高，ADP水平越低，则显示患者炎性反应、神经功能损伤越严重。虽然2种神经阻滞方式均有良好的镇痛效果，但TPVB镇痛效果更好，且对患者手术应激诱发TNF-α、MMP-9、S-100β水平较低，ADP水平较高，这提示TPVB能减轻炎性反应及神经功能损伤。近年来，TPVB在国内外均受到推广，TPVB是通过将局麻药物注射至胸椎旁间隙处以阻滞同侧邻近交感神经而达到镇痛效果，选择的穿刺点胸椎旁间隙包括脊神经背侧支、交感神经的交通支、肋间神经，局麻药物进入胸椎旁间隙则可对运动、感觉产生影响。传统TPVB以棘突确定椎间隙，并盲探进针，增加阻滞失败及气胸发生风险。随超声在神经阻滞中的应用，穿刺效果显著提高，且可观察药物的扩散，使脊柱解剖学异常患者获益更多。INB当前被广泛用于各种胸腹部手术麻醉及疼痛治疗，肋间神经源于胸神经的前支，包括交通支、后皮支、前皮支和外侧皮支，支配胸腹部皮肤、肌肉及感觉，阻滞方式包括直接法、胸膜间阻滞、胸膜外阻滞、冷止痛法及超声引导下阻滞法，本组案例采用超声引导阻滞法，超声可视性下可观察到穿刺路径可能出现的血管并发现异常神经，降低血管误穿、减少阻滞次数。本组案例显示TPVB麻醉效果及减轻炎性反应、神经功能损伤上优于INB，这可能是因为INB麻醉方式其选择的肋间神经主要传递的是肋间后部的疼痛刺激，而TPVB除肋间神经外，还包括脊神经背侧支、交通支，其覆盖因手术创伤所引发的疼痛传导范围更广，因此，其镇痛效果更好，炎症反应更弱。

本研究尝试分析对开胸术患者行使不同的神经阻滞方式的镇痛效果，结果显示TPVB镇痛效果更好，且能减轻炎症反应及神经功能的影响。本研究除未对不同疾病类型的患者做更为细致的分层研究外，仅对短期的镇痛效果加以分析，未就两组患者长期疼痛情况及认知障碍加以研究，这需要进一步的长期预后研究。另外，硬膜外腔麻醉作为开胸术常用的麻醉方式之一，其镇痛效果及对患者的血清各生化因子的影响与TPVB比较是否存在差异也有待于后续的对比研究。