老年患者根管治疗

汤雨婷 李祥伟 李亚华 王金蕊

(1吉林大学口腔医学院牙体牙髓科，吉林 长春 130021；2中山大学附属第五医院)

老年人常因龋病、牙髓病和牙周疾病而失去牙齿，严重影响其口腔健康和生活质量。牙髓炎及根尖周疾病是全球老年人常见的口腔疾病，其患病率随着年龄的增长而增加，针对这些牙病，根管治疗术是保留牙齿最常见有效的治疗方法。虽然各个国家及地区老年人的患病率存在差异，但老年人未经治疗的根尖周疾病较成年人更多，且更需要进行根管治疗。Hamedy等〔1〕研究表明，65岁以上患者占所有牙髓治疗患者的26%〔2〕。感染根管内存在多种细菌，且细菌可存在于根管系统内的各处，因此，对感染根管内细菌的彻底清除、完善的根管预备及严密的根管充填可提高根管治疗的效果及预后。因老年人更为复杂的牙齿解剖结构，口腔健康维护意识较差及就诊依从性差，致使未治疗的患牙比例更高且根管治疗的难度更大。本文对老年患者的根管治疗进行初步探讨。

1 解剖因素影响根管治疗的效果

1.1根管系统的复杂性 根管治疗的成功率与根管系统密切相关。根管系统具有其独有的复杂性，包括形态多样的根管、不同程度的弯曲根管和弯曲半径、不确定的根管数目及根管交通支等结构〔3〕。微生物不仅可在根管中定植，还可扩散到这些复杂的根管结构，使彻底清除根管内微生物变得困难，且可能导致治疗后根管内仍残留感染。有研究表明，根管失败的病例中有88%是与根尖系统解剖结构的复杂性有关〔4〕。根管系统的复杂性加大根管清理及成形的难度，且影响根管充填的严密性及治疗成功率。Arnold等〔5〕对持续性根尖周炎病例分析研究发现，位于根尖区难以清理的侧支根管及其充填不完善是导致根管治疗失败的主要原因。也有学者认为根管治疗失败患牙的根管充填质量较差，根尖区侧支根管检出率较高，充填率较低〔6〕。Barthel等〔7〕发现位于侧支根管内的细菌可能会进入冠部未封闭完善的已充填根管而导致根管治疗失败。

1.2老年人髓腔的增龄性变化 牙本质是一种硬组织，占据了牙齿的大部分。牙髓面积的减少和继发性牙本质的沉积与年龄直接相关，而整个牙齿的面积主要受到牙釉质磨损的影响〔8〕。随着年龄的增加，老年人牙齿重度磨耗及牙龈退缩导致的楔状缺损可能会更严重，与年龄有关的牙本质变化包括继发性牙本质形成和管状管腔直径减小，从而导致牙髓腔的体积减小。磨牙的髓腔随着年龄的增加高度降低，髓角降低〔9〕,在根管治疗开髓时要注意髓室的高度，避免因高度降低髓室底分别不清而造成髓室底穿，影响后续根管治疗。有学者研究磨牙的增龄性改变表明以颊舌面釉牙骨质界中点作为参考点，在开髓等操作时确定车针进入的深度范围，尽可能避免髓室底穿孔〔10,11〕。因牙本质主要不规则沉积在牙髓底部和牙根中部的冠状面〔12〕，要注意根管口的寻找鉴别。

老年人牙齿的增龄性变化不仅会使继发性牙本质沉积，而且会影响牙本质的微观结构及性能。有对比年轻及增龄性牙本质的研究结果表明后者弹性极限降低且脆性大，在应力作用下抵抗裂纹产生的能力下降，更易于产生疲劳断裂〔13〕，进而可能会影响根管治疗的成功率。Ryou等〔14〕研究表明牙本质基质发生变化，随着年龄的增长，人类牙本质的质量下降。由于其机械能降低，在负荷增加的情况下，老牙本质比年轻牙本质更容易发生脆性骨折，导致根管治疗后牙齿的抗力性变差。

与年龄有关的牙本质小管硬化症和牙髓腔容积的减少也与老年患者牙髓敏感性的降低有关。有报道称成牙本质细胞变性，在萎缩和消失前可见空泡，老化的成牙本质细胞活性降低，因此对暴露的牙本质或龋等刺激的反应不再迅速和有效〔12〕。老年患者具有更少的牙髓神经分支和更多的矿化，这导致对热刺激反应较弱和延迟，从而限制了使用的牙髓敏感性测试和增加假阴性反应。此外，在老化过程中牙本质小管的硬化将减少牙本质液的流速，从而进一步降低敏感性〔15,16〕。随着钙化性越来越明显，对热测和电测牙髓的反应会逐渐减弱。导致对老年人牙髓敏感性检测更加复杂和不可靠。

1.3老年人根管钙化 除了牙髓腔的体积变小外，对牙髓的改变还包括牙髓钙化，这是牙髓内或牙本质-牙髓界面上大小不同的硬组织，在某些情况下会填满整个牙髓腔，从而在牙髓治疗过程中出现问题。慢性刺激，如龋齿，深层修复或有害的习惯，可能导致牙髓结石和根管内钙化的形成。牙髓结石不仅在髓腔中会影响对根管的寻找，而且没有牢固地附着在管壁时，存在进入根管内的可能，增加根管治疗的复杂性。而根管内的钙化会使根管细小甚至闭塞，有研究表明钙化根管的治疗在2～12年后的成功率为89%，但对于已患有根尖周疾病的牙齿，其成功率为22.5%〔17〕，使钙化根管的治疗难度更大，钙化根管的清洁和成形是困难的，并且要求医者耐心。

对于髓室内的髓石可在显微镜下使用圆形的金刚石涂层高速钻针或金刚石涂层的超声针尖将其切削去除，露出完整的髓室底。在钙化髓腔内寻找根管口时可根据髓室底与钙化牙本质的颜色不同进行区分，使用95%乙醇棉球干燥髓室底、亚甲基蓝染料和5%次氯酸钠发泡实验等辅助方法在显微镜下定位根管口，同时使用DG16探针，显微长柄K型根管锉和镍钛侧压器等显微器械，根据解剖结构进行探测找到根管口〔18,19〕。在寻找根管口的同时应再次注意避免损坏髓室底，制备足够进入钙化牙髓腔找寻根管口的路径可能会导致牙齿的大面积破坏，增加牙折的危险，导致根管治疗失败。

2 钙化根管的预备影响根管治疗

进入钙化根管前需要术前的辅助手段包括X线照片确定牙髓腔的特征、通过使用具有良好的分辨率和三维呈现优势的锥形束(CB)CT技术扫描钙化牙齿及定位根管。有研究表明对于钙化前牙的根管预备，在CBCT数据的基础上创建一个通向根管的路径，通过计算机辅助设计(CAD)软件设计并使用3D打印创建引导钻头的方向。数字化设计牙髓导管和快速制作导板的方法，减少医源性损伤的机会,可靠且预测钙化根管的位置，发现可能遗漏的根管,是一种安全且微创的方法〔20～26〕。牙齿的三维视图对髓腔位置、根管口、根管钙化程度、根管走行及估计工作长度等提供帮助，使医者减少工作时间，提高患者的依从性。

慢性刺激引起的牙髓钙化大多出现在根管口及根管中上段〔27〕，而根颈部的根管疏通率更高。出现在中1/3和根尖区的钙化，因牙骨质主要在此处沉积，可能会导致原根尖孔的偏移及根管形态弯曲或解剖结构变异〔28,29〕。致使根管预备时注意检查根管锉的尖端，避免器械折断。对于钙化根管中上部的预备，结合X线及CBCT影像分析钙化部位、根管长度及走行，在显微镜下使用ET 25超声工作尖小心去除钙化物。但超声工作尖存在柔韧性差、深入能力强的特点，易形成根管偏移、台阶、甚至侧穿〔30,31〕。赵隽隽等〔32〕研究采用Mtwo镍钛器械结合乙二胺四乙酸(EDTA)疏通钙化根管，表明Mtwo镍钛器械可用于清除根管钙化阻塞,提高钙化阻塞根管的治疗成功率。因此，在显微超声治疗中结合手用小号锉和EDTA疏通细小钙化根管，可避免根管预备过程中的并发症。对于钙化根管的根尖1/3段预备时，可使用EDTA等根管润滑剂辅助韧性较好的小号手用根管锉小幅度反复捻动，当出现回退阻力感时，表示根管可疏通〔33〕，回退提拉，逐渐增加上下提拉的幅度，直至根管完全疏通。在整个根管疏通过程中使用EDTA润滑剂和2.5%的次氯酸钠溶液的冲洗液去除牙本质碎屑〔23〕，以免堵塞根尖区，影响根管治疗的效果。细小钙化的根管预备中常发生器械折断，黎远皋等〔34〕对老年人125个细小或钙化根管病例分析，显微超声技术疏通老年病人细小或钙化根管,成功率分别为98.67%和84.00%。在对老年人钙化根管进行根管预备时，医者要充分了解根管钙化的形成位置，辅助影像数据，精确细致处理钙化根管，尽可能保留牙体组织，避免不当处理而引起并发症，导致根管治疗失败。

3 系统性疾病影响根管治疗效果

3.1老年人口腔软组织改变 老年人随着年龄的增长，口腔黏膜变得更薄、更光滑，弹性降低，甚至出现水肿，易患念珠菌感染、牙周病等疾病〔35〕。常因唾液腺的退行性变化、头颈部放疗史、慢性病、激素失调、自身免疫性疾病、心理因素、某些药物的不良反应，如抗胆碱能药、抗抑郁药、抗精神病药、利尿药、抗高血压药等导致唾液分泌减少。且65岁以上人群中有25%～60%患有口干症〔36〕，因此医者在根管治疗时要注意对老年人口腔软组织的保护。

3.2老年人全身系统性改变 老年人可能患有一种或者几种全身系统性疾病，加大了根管治疗的难度。老年人易患高血压、糖尿病、心脏病等慢性心血管疾病，治疗前要严格评估老年患者的病史和用药情况。若心脏病情较重，应考虑在心电监护下进行治疗〔19〕。统计表明65岁以上的人群中有15%～20%的人患有轻度认知障碍〔37〕，反应时间变长，思维缓慢，治疗时要考虑老年患者的情绪需求，医生应尽一切努力使患者满意〔38〕。骨质疏松是老年患者的危险因素之一，在欧盟国家中，年龄在50岁以上的人中约有5%患有骨质疏松症〔39〕。有研究表明服用双膦酸盐治疗骨质疏松的患者，因拔牙可能导致相关的颌骨坏死，建议根管治疗保留患牙〔40〕。老年人听觉障碍和视力问题可导致沟通障碍，在治疗前耐心讲解，让老年患者明确了解风险和操作。

4 老年人依从性影响根管治疗效果

根管治疗是一个系统性治疗的过程，若患牙的情况严重，就诊次数相应延长，因老年患者系统性疾病和心理特点，对牙体疾病缺乏重视，不易接受长期根管治疗过程，依从性较差。老年患者无法接受根管治疗的疼痛，造成恐惧心理，同时因老年患者张口度小，根管钙化，操作困难等因素导致根管治疗较为费时，从而不按时复诊或拒绝治疗。这可能导致根管治疗的失败、根管再感、疼痛，甚至拔除患牙。医生应在每次治疗时注意控制治疗时间，且在老年患者可承受的范围之内〔41〕。

综上，根管治疗术创造适合于根尖周炎的愈合环境来消除根管内感染并防止根管再感染，到达保留患牙的目的。口腔医生要充分考虑老年患者根管治疗的复杂性及患者的各方面情况，制定相适宜的治疗计划，且治疗过程中要耐心和细心。老年患者的根管治疗仍存在诸多挑战，有效策略尚需进一步完善。