老年性结膜松弛症的现代治疗策略

于雅婕 黎彪 邵毅 (南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006)

老年性结膜松弛症(CCH)是一种慢性的双侧的结膜病变，其标志性特征是结膜松弛和多余的结膜褶皱。被下盖边缘覆盖的下球结膜是主要的发生部位。CCH的治疗目标是减少并尽可能消除其诱发症状，如干眼和泪液溢出。本文将介绍在其他文献中被描述为有效的CCH的治疗手段，及其治疗的成功率，益处和并发症。

1 发病率和可能的发病机制

尽管CCH的发病机制尚未明确，但老化的结膜，不稳定的泪膜，机械摩擦，眼表炎症和延迟的眼泪清除等皆是诱发CCH的高危因素〔1〕。中国，日本和土耳其的流行病学研究估计，CCH在60岁以上的人群中发病率高达44%～98%〔2〕。

2 诊断和临床表现

CCH可引起眼部刺激症状，包括干燥，不适，疲劳，疼痛，灼热，异物感和短暂的视线模糊。此外CCH还可导致泪液溢出的症状，如溢泪和泪溢〔3，4〕。大多数情况下，患者会同时产生干眼和溢泪两种症状，但以一种为主导。不是所有被确诊为CCH的病人都会表现出明显的症状。

3 治疗进展

无症状的CCH不需要治疗。如果患者出现症状且由CCH导致，则可以采取药物治疗或手术治疗。一般来说，药物治疗是首选治疗方案，如无效，可以考虑手术。

3.1药物治疗 药物治疗旨在通过改善不稳定的泪膜，提高泪液清除率和缓解眼表炎症来减轻症状〔5,6〕。使用泪液替代品和局部润滑剂可以改善眼功能〔7,8〕。Kiss等〔9〕宣称含有等渗甘油和0.015%透明质酸钠的人工泪液可使结膜皱褶(LIPCOF)(Folds)水平由3降为2或更低，这是CCH分级的重要指标。该药物还可显著提高眼表疾病指数(OSDI)分值，泪膜破裂时间(TBUT)和眼表丽丝胺绿染色水平。使用方法为每日4次，持续3个月。通常使用局部皮质类固醇来治疗CCH中相关的眼表炎症〔6,8〕。Prabhasawat等〔7〕提出局部使用未经存储的1%甲泼尼龙可以使症状得到改善。Meller等〔8〕也证实了这一结果。使用方法为每日3次，持续3 w。非甾体抗炎药也可用于CCH的治疗。Caglayan等〔10〕研究了联合使用0.5%酮咯酸氨丁三醇和0.15%氢氟酸钠4 w的效果。结果显示OSDI等级下降，然而使用眼前段光学相干断层扫描(AS-OCT)评估的如泪液半月板高度(TMH),泪液半月板区域(TMA)和结膜松弛区域(CCA)数值皆无明显改善。绷带型隐形眼镜暂时取代结膜褶皱也被尝试用于CCH的治疗。针对罕见的伴有夜间眼球凸出症的患者，眼部修补可用作保护暴露结膜的临时措施〔7〕。应该注意的是，CCH常伴有其他眼表疾病，如水性眼泪缺乏的干眼症和睑板腺功能障碍。为了获得最有效的治疗效果，必须对这些病症也进行适当的医疗管理〔1,5〕。

3.2手术治疗 手术治疗的主要目标是重建球结膜表面，恢复泪液半月板的功能，并减小多余的结膜的机械效应〔4,11〕。尽管有多种有效手段，但是没有一种万能的手段可以适用于所有情况。手术治疗的效果很大程度上取决于CCH发生的部位和病情严重性。其中，结膜灼烧术和手术切除是最为广泛使用的方法。手术切除后，伤口可由缝合针和纤维蛋白胶封闭，也可采用自行愈合的方法，或，采用组织移植物，如羊膜等覆盖裸露的巩膜。

3.2.1结膜烧灼术 结膜灼烧术会导致结膜凝固，收缩，并在某些情况下，使其与下层巩膜粘连〔10,12～15〕。手术通常在局部麻醉条件下进行，可以使用局麻药或结膜注射利多卡因。用凝固钳固定多余结膜以便进行灼烧手术，手术位置通常在结膜下方3～5 mm处。术后可使用局部类皮质激素抗炎或抗生素以防感染。

研究人员尝试了多种不同的方法进行手术。Haefliger等〔12〕使用双极电灼术在下球结膜上诱发10～20次浅表灼烧。Gumus等〔13〕先将多余结膜夹起并固定在镊子之间，然后使用低温手持热电偶对外侧眼角到下眼睑下方约5 mm的内侧角进行灼烧。Eduardo等〔16〕采用了特殊的双极电烙铁钳，对多余结膜褶皱的根部施以20 mA的热强度。Zhang等〔17〕将多余结膜推至角膜缘后5 mm处，使用电凝固器在其根部凝固3～6个点，方法为用20%～40%的能量对选区部位灼烧0.1～2.0 s。

大多数的实验结果证明了该方法的有效性。84.6%～100.0%的患者症状得到了控制〔14～16〕，OSDI和加拿大干眼评估(CDEA)数值在术后1～2个月内得到明显改善〔10,17～19〕。同时，Chan等〔19〕声明该方法有助于泪膜脂质层厚度的改善。

病情复发率可低至0%，然而若治疗不完全，其也可高达100.0%。然而，由于低估了本应灼烧的结膜的面积，在两项研究中，7.6%和100%的患者在术后仍有CCH残留〔12,14〕。术后并发症包括异物感，轻度刺激，轻度砂砾感，疼痛，结膜充血，结膜水肿和结膜下出血〔13～16〕。同时，若给予过度强大的灼烧，病人也会形成瘢痕或引起下穹窿的收缩〔12〕。

总结来说，结膜烧灼术是一种相对容易的门诊手术，愈合时间短，无须特殊手术器械，术后不适最小。由于不需要缝合，因此可以大幅度减小术后脓肿、肉芽肿、形成瘢痕和运动受限的风险〔14～16〕。

3.2.2手术切除和原发性结膜闭合 简单的结膜切除术是指在鼻侧或颞区局部切除，或沿着下部延髓表面将结膜缝合在裸露的巩膜上，可应用缝合线，纤维蛋白胶或自然愈合的方法使其闭合。该方法由Braunschweig〔20〕在1921年首次提出，他在角膜缘后5 mm处进行了新月形结膜切除术，并使用可吸收的缝合线进行闭合〔21〕。

Liu〔3〕描述了一种简单的切除方法，在结膜下缘2～3 mm处按椭圆形切除3～5 mm宽和10～12 mm长的多余结膜，然后用6-0铬缝合线闭合。Serrano等〔22〕介绍了一种可以减少瘢痕，避免下穹窿收缩和瘢痕睑外翻的方法。即，手术将角膜缘切开，留有两个放射状松弛切口，先将多余的结膜组织向前拉动，而后切除，并将切割后的结膜边缘重新拉回角膜缘处。Yokoi等〔23〕在2002年提出下球部结膜分为3块，即鼻，中央和颞，可基于各块内的冗余程度，在各块内独立地完成冗余组织切除。使用间断的9-0缝合线进行闭合。在2005年，Yokoi等〔4〕对其原始技术进行了轻微修改，通过切除半月结膜折叠使结膜冗余程度略有改变，同时确保了更为光滑的结膜表面。

缝合线，纤维蛋白胶或自然愈合是常用的闭合手段，其效果依赖于适量、精准的结膜切除。使用缝合线可以保证手术的高成功率和低复发率〔3，4,23～25〕。从泪液半月板到外侧眼角和泪点的完全重建在65.2%～100.0%的病例中得到实现。然而该方法会导致某些并发症，如术后不适，疼痛，脓肿形成，化脓性肉芽肿形成和巨大乳头状结膜炎〔4,14,17〕。Petris等〔26〕提出的方法是唯一一个可以使用自然愈合方式进行闭合的方法：在鼻和下部球结膜处切除一个椭圆形的区域，使用自然愈合的方法使结膜闭合。所有的患者皆有明显的术前溢泪，使用自然愈合的方法可在术后2.7个月后缓解患者的溢泪症状。80%伴有溢泪症状的患者改善至中度或更轻程度的撕裂，60%的患者改善至轻度或更轻程度的撕裂。然而该方法伴有24%的高复发率，并且患者会经历长期的愈合过程。

纤维蛋白胶可以替代缝合线用于结膜闭合。使用纤维蛋白胶可以避免术后并发症的产生，但是理论上存在血源性病原体传播的风险。实验结果表明，该方法对溢泪症状的控制可高达89%，所有患者经由手术都重获光滑、稳定的结膜表面和得到症状缓解。同时，泪液基质金属蛋白酶的含量显著降低。CCH导致的症状在术后1个月内消失，术后6个月内无复发。

该方法有两种改进手段，PPC结膜形成术和热电偶。膏状夹切结膜形成术由Doss等〔27〕提出。具体操作为先将纤维蛋白胶自结膜下注射到角膜缘以下，然后用弯曲的上睑钳固定多余结膜并保持20 s，使纤维蛋白胶凝固，然后切除多余结膜。该方法对94%的患者有效，其症状得到明显改善，也无临床复发或术后并发症产生。热电偶法由Santiago等〔18〕提出。具体操作为对16例患有双侧症状性CCH的患者进行2次左眼注射纤维蛋白胶的注射，这确保其可以更好地分布到所有受影响的区域。热电偶结膜形成术在同一患者的右眼中进行。这两种技术在降低CCH分级方面有着相似的效果。不过热电偶有更好的缓解症状的效果，但是伴随着更强烈的不适和更高风险的术后并发症。

3.2.3手术切除和羊膜移植 羊膜移植物可用来覆盖裸露的巩膜，其可由缝合线或纤维蛋白胶固定。羊膜具有抗炎性和抑制转化生长因子(TGF)-β、FGF信号传导的作用，这可以减小瘢痕形成的风险。

Meller等〔8〕的实验结果显示在术后(6.9±4.3)个月时间内，96.6%的眼睛的症状得到明显改善。使用羊膜移植也可以缓解溢泪症状。在Maskin〔28〕的另一项研究中，12只伴有明显症状的颞叶性CCH的眼睛，通过羊膜移植得到了症状和视力的改善。

羊膜固定可由缝合线或纤维蛋白胶完成。然而，使用缝合线会导致一些术后并发症，如局灶性结膜炎症，瘢痕形成和肉芽肿〔8,28〕。使用纤维蛋白胶可缩短手术时间并降低术后不适。在Kheirkhah等〔29〕研究的案例中，25例CCH患者使用纤维蛋白胶进行羊膜移植，术后56%的患者结膜表面光滑，所有的眼睛都进行泪液半月板恢复，复发率在术后(10.6±4.3)个月内为0%。Cheng等〔30〕将结膜从角膜缘凹陷到穹窿，并将其固定在穹窿上。然后取出退化的Tenon囊，用两层羊膜替代其位置。结果显示91.9%的患者症状得到改善，另外角膜染色、结膜炎症和局部药物的使用均显著减少。

3.2.4Tenon囊加固和羊膜移植 该方法由Kheirkhah等〔31〕提出，用于治疗更为棘手的CCH。在该技术中，没有结膜组织被切除。具体操作为，在角膜缘后5 mm处进行弧形结膜切开，然后切除结膜下方疏松的Tenon囊。将羊膜移植到裸露的巩膜上，并将结膜瓣固定在羊膜的顶部。该技术可用10-0尼龙缝合线或纤维蛋白胶闭合结膜。术后随访结果显示，17只进行手术的眼睛在术后(3.7±1.9)个月后重获光滑的结膜表面，CCH消失，眼部症状部分改善。

3.2.5巩膜固定结膜术 巩膜固定结膜是替代手术切除的治疗方法。在该技术中，下部延髓的多余结膜在下缘后8 mm处使用vicryl缝合线固定到巩膜上。由于该缝合线诱导的炎症会进一步增强结膜与巩膜床的黏附，因此避免了结膜切除，并且大大降低了穹窿缩短和眼球运动受限的风险。Otaka等〔32〕在6只患眼实施了该方法。术后3个月，下睑缘无明显结膜褶皱，平均随访时间209.5 d内无复发。

3.2.6结膜结扎 结膜结扎是治疗CCH的又一方法。Nakasato等〔33〕在临床中试验了该方法。该技术具体操作包括，将多余的下结膜抽吸到滴管中，收紧球状结膜组织基部周围的由6-0尼龙，8-0聚丙烯或10-0尼龙缝合线制成的环，打结，并切除结扎的结膜。结膜结扎术比结膜切除术的创伤小，且不易导致术后不适。对19只眼睛的研究表明，在89.5%的眼睛中实现了CCH的完全改善，在10.5%的眼睛中实现了CCH的显著改善。术后早期并发症包括结膜充血，结膜水肿或结膜下出血。无术后后期并发症或复发。

3.2.7激光结膜成形术 鲜有小组提倡使用激光结膜成形术。已经使用的有两种手段为氩激光光凝术和近红外激光热结膜成形术。氩激光光凝技术简单快速，具体操作包括在角膜缘后2 mm处施加激光脉冲，以实现多余结膜的凝固和收缩，同时可以避免角膜缘损伤。Shin等〔34〕使用功率为400～450 mW，脉冲为0.1 s，斑点大小为200 μm的氩激光，治疗5例由鼻侧CCH引起的溢泪。氩激光光凝术使CCH症状，OSDI评分，TBUT和泪液半月板的高度等方面得到明显改善〔34,35〕。并发症有轻度至中度的结膜水肿，结膜充血和轻度结膜下出血〔34～36〕。

近红外激光热结膜成形术由Yang等〔36〕提出。具体方法为，使用1 460 nm波长的激光和提供近红外激光的小型手持探针，通过镊子抓取多余结膜，并输送到预定数量的校准激光脉冲中。近红外激光热结膜成形术可以避免出血，还可避免结膜上皮及基质的燃烧，无肉芽肿形成。然而迄今为止还没有该技术的临床研究。

3.2.8射频电外科术 高频无线电波电外科也有治疗CCH的方法。无线电波电刺激诱导的凝血机制是通过细胞内水煮沸实现的。该技术使多余的结膜收缩，同时避免组织烧焦。Youm等〔37〕使用高频无线电波电外科单元，在CCH患者多余的下球结膜上水平或垂直诱导10～20个结膜下凝血。术后3个月，CCH等级和OSDI评分得到显著改善，同时溢泪症状可在开始治疗时就得到缓解。该技术可缩短手术时间，有效缓解术后不适，愈合良好，美容效果良好，且能避免缝合线导致的并发症和瘢痕形成〔37,38〕。术后可导致中度的结膜水肿，在10 d内可自行消退〔37〕。