老年人衰弱的研究进展

薛梦婷 姜荣荣 徐桂华 孟娣娟 黄安乐 卜子涵 李青云

(南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023)

随着年龄的增长，老年人机体免疫功能逐渐下降，对不良刺激的易感性增加。然而，在疾病的发生、发展、预后，慢性疾病的进展及生活质量的高低等方面却存在很大的异质性，衰弱则是导致这种差异的原因〔1～3〕。近年来，越来越多的国外学者对衰弱展开研究，2004年“衰弱”被列为老龄化研究的十大热点问题之一〔4〕。本文通过系统整理国内外的相关研究，就衰弱的现状、影响因素、评估筛查工具、干预措施做一综述。

1 衰弱的现状

1.1概念 衰弱(Frailty)一词最早于20世纪60年代末被提及，而正式被提出则是在1978年的美国老年联邦会议上。虽然关于衰弱的研究不断增多，但目前学术界尚没有统一的定义。多数人认为，衰弱是一种与年龄相关的多因素临床综合征，其核心是生理储备下降，自我平衡被破坏，从而导致机体脆弱性增加、抗应激能力减退，具有系统性、动态性、可逆性的特点，常见于老年人，亦可导致诸多不良健康结局〔3,5～7〕。

1.2流行病学现状 调查中发现，高收入国家老年人衰弱和衰弱前期的发生率明显低于中高收入国家〔8〕。研究表明〔9〕，65岁以上老年人衰弱发生率为7%～12%，80岁以上老年人衰弱发生率超过30%。奚兴等〔10〕对北京市社区638名老年人进行衰弱评估，结果显示衰弱发生率为11.1%；任青卓等〔11〕对广州市社区及养老院1 217名老年人进行衰弱评估，结果显示衰弱发生率为10.3%。此外，调查中还发现不同场所老年人衰弱检出率差异也较大。赵雅宜等〔12〕对南京市养老机构479名老年人进行衰弱评估，检出率为30.7 %；卫尹等〔13〕对279名65岁以上的住院老人进行衰弱检测，结果显示衰弱发生率为34.4%；一项针对社区老年人衰弱状况的系统评价结果显示〔9〕，65岁以上老人衰弱发生率为4.0%～59.1%，平均为10.7%。由此可见，住院老人以及养老机构老年人发生衰弱的可能性要远高于社区老人，这提示我们要提高对前两者的关注度，同时加强对社区老人的评估筛查。

2 影响因素

2.1人口学因素

2.1.1性别和年龄 调查结果显示〔11,14,15〕，高龄是老年人衰弱的危险因素，年龄越大，发生衰弱及衰弱前期的风险也越大。这可能是由于随着年龄的增长，老年人各器官功能发生退行性变化，生理储备不断降低，从而导致机体的脆弱性增加，对不良刺激更加易感。此外，也有研究显示〔16〕，衰弱指数与一些炎症标记物(如C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等)水平明显相关，而加剧慢性炎症反应的疾病(如动脉粥样硬化、阿尔茨海默病等)随年龄的增长而逐渐发生并发展。衰弱的诸多生理特点，如握力下降、疲劳、活动量减少等，多数都可以用炎症介质的升高来解释，因此，慢性炎症被认为是最有可能引起衰弱的病理生理机制〔16〕。女性的衰弱发生率高于男性，其原因可能是与雌激素水平有关，雌激素在女性绝经后迅速下降，引起维生素D缺乏，从而使神经-肌肉平衡和肌肉力量受到影响〔10〕。也有学者认为，这也与男性较女性进食量大、活动量多及体重指数(BMI)高有关〔17〕。

2.1.2文化程度和婚姻 文化程度和婚姻状况对衰弱也有一定的影响。王会会等〔18〕研究发现文化程度通过认知来间接影响衰弱，其路径系数为-0.15，可能是由于文化高的老年人脑力活动较多，与文化程度低的老人相比，其收入、社会地位也相对较高，保健意识更强，所能学习和接受的养生保健知识也更多。婚姻状况对衰弱有直接效应，路径系数为0.09〔18〕，有配偶的老年人比没有配偶的老年人发生衰弱的危险性更高，配偶不仅能提供身体上的照护，更能为老年人带来心理和情感上的安慰。

2.2生理因素

2.2.1睡眠 睡眠可影响老年人的衰弱水平，睡眠情况良好的老年人衰弱的发生率低于有睡眠障碍的老年人〔19〕。睡眠形态紊乱是老年人的常见健康问题，可严重影响生理和心理健康，如抵抗力下降、躯体运动功能降低、抑郁、焦虑等。然而睡眠如何影响衰弱的机制尚不明确，可能是通过其他因素来间接影响。有研究发现〔18〕，睡眠以抑郁为中介变量对老年人衰弱产生间接影响，其影响效应为0.21。

2.2.2营养状况 一项针对青岛市173例住院老年人的横断面调查研究表明，衰弱组营养风险高于衰弱前期及无衰弱组〔20〕。一项系统评价结果显示〔21〕，75～80岁营养不良的社区老年人中，有68%的老人处于衰弱状态，25.8%处于衰弱前期。由此可见，营养状况不佳是影响衰弱的重要因素，可能与维生素D的缺乏、蛋白质和氨基酸等摄入不足有关〔22〕。另有学者认为〔23〕，口颌系统作为消化系统的起点，在很大程度上影响了老年人的营养状况。我国老年人存在牙齿保健意识缺乏、刷牙方法不正确、牙齿状况不佳等问题，这些都将影响其咀嚼进而影响消化吸收。

2.3疾病相关因素 共病与多重用药 Woo等〔24〕进行的一项关于中国老年人衰弱的队列研究结果显示，患有3种以上慢性病、服用4种以上药物是老年人衰弱的危险因素。王会会等〔18〕研究发现老年人的患病情况对衰弱水平有直接影响，效应为0.17。有文献指出〔25〕，多重用药是衰弱综合征的表现，尤其对患有心血管疾病〔26,27〕、慢性肺疾病〔13〕、糖尿病〔28,29〕、骨质疏松〔30〕、慢性肾脏病〔29〕等慢性疾病的老年人影响更大，可能与老人生理储备降低导致对疾病的易感性增加以及对药物的代谢能力显著下降有关。这提示我们，医护人员应仔细指导老年人如何规范用药，告知其本人及主要照护者药物的疗效和不良反应，尽可能减少多重用药带来的副作用。同时，在基础卫生保健中，应更多地关注此类老年人的健康问题，通过有效的干预帮助其处于稳定的健康状态中。

2.4心理、社会因素

2.4.1健康状况自评 有调查结果显示〔10,11〕，老年人自评健康状况越差，发生衰弱及衰弱前期的危险性越大。两者的关系可以用衰弱认同危机(frailty identity crisis) 理论〔31〕来解释。该理论认为衰弱是老年人由完全自理过渡到自理能力完全丧失的过程，而老年人能够明显感觉到这一过程中的身心变化〔31〕。针对这些改变，老年人会采取不同的应对方式，自评健康状况越差，越容易采取消极的自我保护行为，反而加速健康状况的恶化，导致衰弱。因此，在评估过程中，尤其要重视老年人的自我报告。

2.4.2抑郁 抑郁被认为是衰弱的重要影响因素，王会会等〔18〕的研究结果显示衰弱与抑郁症状呈正相关，抑郁对衰弱直接作用的路径系数高达0.59；Chang等〔32〕研究发现，老年人衰弱状况和抑郁高度相关。目前，老年人衰弱和抑郁的相关机制尚不明确。生物学研究发现〔33〕，衰弱患者和抑郁患者都存在炎性细胞因子水平的升高，通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴与衰弱相关的免疫过程，可能会导致衰弱到抑郁的路径。这提示两者可能具有相似的病理基础，我们可以通过预防抑郁来降低衰弱发生的风险。

2.4.3人格型态和心理弹性 国内外研究显示〔34～36〕，消极的人格型态是衰弱的危险因素，高水平的心理弹性是衰弱的保护因素。处于生活充实、不觉厌烦、与他人关系和谐、情绪高涨、无寂寞感等状态中的老年人适应能力较强，生活幸福感较高，致使其心理健康状况良好，发生抑郁、焦虑等负面情绪的可能性较低，罹患身心疾病的风险更小。心理弹性〔36〕是指个体在重大逆境中成功保持或恢复心理健康的能力。拥有积极人格型态和高水平心理弹性的老年人对不良事件的反应较好，表现得更加坚强，通常会采取正面的应对方式，导致衰弱及衰弱前期的发生率也较低。然而，个人性格、人格型态和人生态度在早年就已基本定型，因此加强人类全生命周期教育，树立积极乐观的人生观和世界观，建立积极的人格型态，对延缓高龄失能老人的衰弱进程，实现健康老龄化至关重要。

3 评估筛查工具

衰弱的发展是动态的、可逆的，因此有效的干预措施可以阻碍衰弱的进一步发展，从而阻止不良结局的发生，而准确的评估筛查正是提供科学有效措施的前提。据不完全统计，目前国际上至少有20多种老年人衰弱评估的工具。由于评估工具的不同，所测得的研究结果也存在一定的差异。目前，衰弱评估工具尚无统一的金标准。奚兴等〔37〕将评估工具分为四大类，即自我报告式问卷〔如Tilburg衰弱指数(TFI)、爱特蒙特衰弱量表、格罗宁根衰弱量表等〕、准则定义为基础的量表〔如衰弱身体表型(FPP)、FRAIL衰弱量表等〕、累计指数类评估工具〔如衰弱指数(FI)、临床衰弱水平量表等〕和生物学标记物评估法(如C反应蛋白、白细胞介素-6等)。

3.1FPP FPP是2001年由Fried等〔15〕在衰弱循环模型的基础上提出的一种衰弱评估筛查工具，包括以下5个身体状况指标：(1)自然体质量下降：过去1年，出现无明显诱因的体质量下降>4.5 kg(10磅)或>5.0%体质量；(2)自述疲乏：采用流调用抑郁自评量表(CES-D)中的两个条目进行评估；(3)握力低下：以正常握力的20%为基线，并根据性别及BMI进行调整；(4)步行速度慢：测量步行4.6 m(15英尺)的时间，并根据性别及直立身高进行调整；(5)身体活动量低：如男性<383 kCal/w，女性<270 kCal/w。具备3条及以上者视为衰弱期；1～2条为衰弱前期；0条为无衰弱。Fried衰弱身体表型主要反映躯体健康状况，很多学者在此基础上对测量方式和测量值进行了调整，使其更加本土化，主要用于社区和住院老人的评估。靳秋露等〔20〕用FPP对青岛市173例高龄住院老人进行评估，衰弱检出率为41.6%；Chen等〔38〕应用FPP在台湾社区进行调查，发现65岁以上老年人中早期衰弱的发生率高达40.0%。

3.2TFI TFI由荷兰学者Gobbens等〔39〕于2010年在整合衰弱模式的基础上研发，用于老年人衰弱状况的自评。该量表除了关注生理状况之外，还包括心理、社会共3个维度，15个条目。其中生理衰弱8项：身体健康、不明原因的体质量下降、行走困难、平衡能力差、视力问题、听力问题、握力低下、疲劳感；心理衰弱4项：记忆力减退、抑郁症状、焦虑、应对能力下降；社会衰弱3项：独居、社会关系缺乏、社会支持减少。量表条目采取二分类计分法，计分范围为0～15分，≥5分视为衰弱期，分数越高表明衰弱程度越重。我国学者〔40,41〕将其汉化并调试，显示出良好的信效度，并且预测效度较好，说明TFI通过对老年人进行多维度的评估能够更好地预测不良结局。

3.3FI FI是2002年Mitnitski等〔42〕在“累积健康缺陷”理论上开发的衰弱测量工具，可以对衰弱进行分度并逐梯度描述。该量表根据具体问题分别采用二分类或三分类计分法，最后计算现存健康缺陷数目与健康缺陷总数目的比值。其特点在于所纳入的各具体健康指标及指标的个数并没有统一的标准，包括疾病、心理、自理能力、社会参与等各维度，一般在30～70个，研究者可以根据具体需求构建该研究的衰弱指数〔43〕。该评估方法较少关注个体的某一特殊健康缺陷，而是对整体进行描述，累积的健康缺陷越多，个体的衰弱程度就越严重，出现健康危险的可能性也就越大。但是由于该量表评估项目较多，评估时间较长，因此较少应用于临床的评估筛查工作之中。

3.4衰弱综合评估工具(CFAI) 老年综合评估被认为是目前进行老年人衰弱识别和分级最为全面可靠的方法〔44〕。CFAI由比利时学者De Witte〔45〕等开发，由王坤等〔46〕引进翻译。该量表为自评量表，并首次将环境评估纳入老年人衰弱评估中，主要用于社区老年人的评估，且敏感性较高。汉化的CFAI包括4个维度，23个条目：身体衰弱(4～12分)，心理衰弱包括心情评估(5～20分)和情感评估(3～15分)，社会衰弱包括社会关系评估(3～15分)和社会支持(0～10分)；环境衰弱(5～25分)。量表总分20～97分，分数越高表示衰弱程度越重。20～40分为轻度衰弱，41～50分为中度衰弱，51～97分为重度衰弱。量表总分Cronbach α=0.837，重测相关系数r=0.604～0.941(P<0.001)，量表具有较好的信效度〔46〕。安思琪等〔35〕应用该量表对唐山市10个社区卫生服务中心75岁以上的高龄老人进行衰弱综合评估，结果显示高龄失能老年人衰弱率为100%，其中轻度衰弱占15.81%，中度衰弱占32.99%，重度衰弱占51.20%。

4 干预措施

老年人衰弱的干预方法有药物和非药物两种。已有的研究表明〔47,48〕，激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及中药等对其有一定的改善作用，但是由于药物干预针对性不强且禁忌证和不良反应较多，加上大多数老年人本身已存在多重用药的问题，因此药物干预并不是老年人衰弱的最佳干预方式。较多研究显示〔49～51〕，包括运动干预、营养干预、中医非药物干预等在内的非药物干预方法对老年人衰弱的改善效果较佳。因此，非药物干预已成为如今的研究热点。

4.1运动干预 运动可以对运动系统、神经系统、循环系统等产生效应，对维持肌肉的质量、力量和功能等起重要作用〔52〕。研究显示〔52,53〕，运动能够改善老年人的衰弱状况，包括改善神经肌肉功能、提高躯体能力、降低跌倒发生率、提高认知功能等。老年人肌少症的发生常与缺乏运动锻炼有关，而肌少症与衰弱在临床表现上具有共性〔54〕，因此，运动锻炼被认为是预防和延缓衰弱最有效、最有研究价值的干预措施。一项系统评价〔55〕显示运动锻炼有益于衰弱老年人，能够改善他们身体机能的多个方面，但仍需要更多的前瞻性研究来探索最有利的锻炼计划。

4.2营养干预 营养是影响老年人衰弱发生发展的重要可调节因素〔56〕。研究发现〔57〕老年女性衰弱发生率与蛋白的消耗量有关，作为能量的一部分，高蛋白消耗能够降低老年人衰弱发生的风险。另一项横断面调查〔58〕显示，早餐蛋白质摄入量的增加和午餐蛋白质摄入量的轻微减少与衰弱患病率的降低有关，但仍需要进一步的研究来证实蛋白质摄入量的分布与衰弱有关。此外，维生素D、钙、硒等微量元素的补充也十分重要，维生素D与神经-肌肉平衡和肌肉质量、力量有关，能够降低老年人跌倒的风险〔57〕。因此，摄入充足的蛋白质和氨基酸、纠正微量元素的缺乏以及健康的饮食习惯对维持机体平衡起重要作用。

4.3中医保健 主要包括中医食疗、中医保健操(如太极拳、五禽戏等)、推拿、五行音乐疗法等。目前，老年衰弱的相关中医研究尚少，其病因病机、评估、治疗原则等方面的研究仍处于起步阶段。有学者认为〔59〕从中医十纲辨证解析，老年衰弱可导致阴阳失调、营卫不和、脏腑虚弱、多脏受损。王宝等〔60〕通过对部分中医古籍中老年衰弱相关内容进行梳理，归纳出老年衰弱的中医干预两大原则，即“未病先防，法于阴阳”和“补益脾胃，保精固肾”。贺恋词等〔61〕将成都72例社区老年衰弱患者随机分为对照组和试验组，对照组给予常规健康教育，试验组在对照组的基础上食用健脾益肾药膳雌鸡粥，结果显示该药膳粥能有效改善社区老年衰弱患者的衰弱状态及营养状况，从而提高社区老年人的生活质量。

4.4多领域干预 老年衰弱往往是由多因素引起的，且常累及多个器官系统，因此，与单一干预方式相比，多领域干预更能有效预防和改善衰弱状态。一项系统评价研究结果显示〔62〕，多领域干预往往比单一领域干预在虚弱评估得分、肌肉质量和力量及身体功能方面更有效，但在认知、社会功能方面未表现出明显的效果，且证据有限。因此，今后需要进行更多的研究来支持这一论点。

此外，心理关怀、健康教育、老年综合评估及照护等也是预防和治疗老年人衰弱的有效干预措施〔63〕。