机构老人迁移应激评估工具

杨良琴 鞠梅 刘晓楚

(1四川大学华西医院，四川 成都 646000；2西南医科大学；3泸州市人民医院)

迁移是指个体从一个生命阶段、条件或状态到另一个阶段的过渡，包含过程、时间跨度和感知元素的多重概念〔1〕。Borup〔2〕将老年人的迁移活动分为四种:迁居、医疗保健服务机构间的迁移、医疗保健服务机构内部的迁移及由家迁移至医疗保健服务机构，其中从家庭迁移至医疗保健服务机构产生的应激强度最高〔3〕。当前，我国已进入老龄化加速阶段，预计到2050年65岁及以上人口将达4.87亿，约占总人口数的三分之一〔4〕。养老需求的增加及养老机构照护质量的提高〔5〕，使得机构老人增多。入住机构往往意味着将丧失住所、财产、熟悉的环境和朋友〔6〕，尤其是老人非自愿入住，会对其造成诸多潜在性伤害〔7〕，甚至引起死亡率升高〔8〕。因此，选用恰当的测量工具正确评估机构老人迁移应激水平，提前采取有效干预措施促进老人适应机构生活尤为重要。发达国家或地区由于较早进入老龄化，在机构老人迁移应激的评估与干预等方面研究较多，而我国尚未引起足够重视。本文主要从机构老人迁移应激概念及测量工具的现状进行综述，为合理选用恰当测量工具开展有关研究提供参考依据。

1 机构老人迁移应激的内涵

根据北美护理诊断协会(NANDA)的定义，迁移应激又称迁移压力，指个体从一个熟悉的环境到另一个环境而产生的生理或心理的紊乱状态，主要表现为过渡性焦虑、抑郁、孤独、退缩及进行性的意识模糊五大主要症状〔9〕。机构老人迁移应激指老人由于迁移至养老机构，因环境改变导致生理、心理及社会等方面表现出的食欲降低、失落感、失眠、孤独感、被动、低自尊、无望感或退缩等不适，也被称为“迁移压力综合征”〔10〕。

2 机构老人迁移应激的测量工具

2.1迁移应激量表(RAS) RAS最初由美国Gaustad根据压力-应对理论框架进行编制，包含伤害/失落、威胁、挑战、否认和正向评价五个维度，共79条目〔11〕。由于未公布该量表的结构效度，存在条目数过多、施测困难，老年人难以理解部分条目的缺点。Rabiner等〔12〕在保持原有维度基础上将其缩减为35个条目，并将Likert 5级评分法改为Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～4分,总分35～140分，分数越高表示机构老人自我感觉的迁移应激程度越高。杨月颖等〔13〕以新入住机构的糖尿病老人为研究对象，将RAS-35量表进行汉化，中文版-RAS在保持原有维度的基础上缩减为29个条目，但分量表Cronbach α系数<0.57,低于最低边界值〔14〕。曾斐琳〔15〕进行二次汉化并精简为挑战(9个条目)、正向评价(7个条目)、威胁(5个条目)、伤害/失落(4个条目)四个维度，共25个条目，总量表的Cronbach α系数为0.958，内容效度(CVI)为0.91。RAS-25减少了“否认”维度，增加量表的可理解性。目前该量表尚未在大陆被应用，由于海峡两岸在医疗体制、文化背景等方面均有不同，中国台湾版中文版量表在大陆是否具有较高信效度还需要进一步文化调适和信效度检验。

2.2养老机构适应量表(NHAS) 该量表由Lee等〔16〕以韩国五个公费养老机构老人为研究对象编制，用于评估老人对养老机构生活的适应状况，包括情绪困扰、关系发展、接受新住所、适应困难、抑郁情绪5个维度，共23个条目〔17〕。采用两级评分法，其中1分：否、2分：是，总分范围为23～46分，分数越高表示越能适应养老机构的生活。Cronbach α系数为0.837。该量表在英语环境下同样具有良好的信效度,且研究发现老人对机构生活的适应程度越高，其生活满意度也越好〔18〕。受种族文化背景的影响，东方老人较西方老人更加含蓄不会轻易表明自己的看法〔19〕，使用两级评分法可能不能准确测量我国机构老人的适应程度。同时，该量表主要针对公费养老机构老人，量表内容中关于经济状况的关注度较低，在测量普通养老机构老人迁移应激程度时可能存在效度偏低的情况。

2.3应对适应量表(CAPS) CAPS以适应理论为基础编制，重点反映人的认知和心理层面对外界刺激的应对与适应过程〔20〕。包括资源储备及应用、生理反应和应对方式、警觉的认知行为过程、系统的应对策略、借鉴自我和他人经验5个维度，共47个条目，采用Likert 4级评分法，从“总是”到“从不”分别赋值4～1分，总分范围47～188分，分数越高表示对外界刺激反应对适应能力越强。该量表在美国〔20〕、西班牙〔21〕、泰国〔22〕等国家被广泛使用。Roy等〔20〕又应用项目反应理论将其精简为简版CAPS-15。李世杰等〔23〕以社区体检居民为研究对象将该量表精简为3个维度，共15个条目，Cronbach α系数为0.815。由于社区居民与机构老人面对的应激源不同，该量表是否能用于测量我国机构老人迁移应激反应还需要进一步论证。

2.4多维老年受试者观察量表(MOSES) 由Helmes等〔24〕修订用于评估老人日常生活功能及精神行为，包括自我照护、方向感、抑郁/焦虑情绪、易激惹行为和退缩行为五个维度，共40个条目，总分范围40～160分，分值越高提示功能越差。该量表已广泛应用于临床并建立了较好的信效度，如Lander等〔25〕将其用于评估老人入住机构前后的应激反应，研究发现迁移前充分准备和老人良好的社会支持对于减轻应激反应(如体重减轻、就医次数增加、自护能力降低等)有重要意义。但Mallick等〔26〕进一步研究发现该量表并不能完全验证迁移应激的依赖性、混乱、焦虑、抑郁和戒断五个特征，还需要进一步完善量表内容。

2.5应激反应问卷(SRQ) 由钟霞等〔27〕以心理应激理论为理论框架，参考焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和症状自评量表(SCL-90)的内容自行编制。问卷共包含28个条目，采用Likert 5级评分法，从“不是”到“是”分别赋值1～5 分，总分28～140分，分数越高表示应激反应程度越高。该问卷在医务人员中测得Cronbach α系数为 0.902，重测信度是0.913。王真真等〔28〕使用该量表测量机构老人的应激反应，发现对新入住机构老人采用标准化沟通模式干预不仅可以规范入住交接流程，还可有效减少老人在情绪、躯体、行为等方面的不良反应。但该量表仅针对医务人员开发，由于应激源的不同，不能完全反映机构老人的迁移应激状况，还需要进一步的量表修订。

2.6改良症状自评量表(SCL-90) 邢秋燕等〔29〕保持原有量表的躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他10个因子，根据养老机构的情况对条目22、25、47、70、73及指导语进行修改，采取Likert 5级评分法，从“无”到“严重”分别赋值1～5分，总均分及各因子均分反映机构老人的迁移应激严重程度。修订版量表的内容效度为0.913，内部一致性Cronbach α值为 0.854。尽管该量表涉及内容广泛，由于最初依据精神病的症状学内容编制，对可能有心理障碍或处于心理障碍边缘的人具有良好分辨力〔30〕，并未针对新入住养老机构老人这一特殊人群，未完全涵盖可能出现的所有迁移应激反应。且该量表条目多，耗时长，需要老人有较高的配合度，同时为保证测量结果的准确性，还要求施测者具有一定心理测验资格，这在一定程度上加大了实际操作难度。

2.7迁移应激评估量表 该量表由林雅萍等〔31〕参考NANDA护理诊断手册，从迁移应激的护理诊断中引用15项迁移应激临床表现自行编制。根据临床表现的数量衡量机构老人迁移应激的程度。虽然有学者指出护理诊断的Cronbach α系数大于0.80〔26,32〕,但该量表包含的症状较少，且仅测量迁移应激症状的数量，不能准确评估机构老人迁移应激的严重程度，因此还需要进一步完善量表并验证信度、效度。

综上，迁移不仅会使老人产生焦虑、抑郁、沮丧等负性情绪，还会影响身体健康、社会适应能力，比如日常生活能力下降、社会参与减少等〔3,33〕，增加机构护理人员和家庭照顾者的照护难度。加速老龄化背景下未来一段时间内入住机构的老人将增多，机构老人的迁移应激问题不容忽视。目前国内研究机构老人迁移应激的评估工具较少，多借用其他人群的量表〔20,27,29〕或是对国外量表的汉化〔13,15〕，且主要集中在中国台湾地区〔13,15,31〕。而国外较早关注机构老人迁移应激，发展并完善压力-应对理论〔11〕、适应理论〔20〕、心理应激理论〔27〕等理论，在此基础上编制针对机构老人迁移应激的测量工具，如RAS、NHAS等。由于各国文化背景、生活模式、医疗体制等方面的不同，在国内使用经本土化调适的外国量表还是会出现“水土不服”的情况〔12,14,23,31〕。采用科学、实用、有效的工具评估机构老人迁移应激程度，是及早实施干预措施减少负面影响、减轻照护者负担的关键。因此，建议在充分学习、借鉴国外相关护理理论基础上，发展针对我国养老机构老人且更具科学性和适宜性的迁移应激评估工具，为机构照护者及管理者准确、有效评估机构老人迁移应激，提供相关干预措施，促进老人适应养老机构生活、提升养老机构服务质量和生活质量创造积极条件。